LEMBAR PENGESAHAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN
(PKH/SOP-BPU/001)

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

PJ BP Umum Wakil Manajemen Mutu Ka. Puskesmas

Nama: Nama: Nama :

NIP: NIP: NIP:
 No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS.................
Halaman 2 dari 6
DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN ......
No. Revisi
STANDAR OPERASIONAL
PROCEDURE Tanggal Efektif
(SOP)
RUJUKAN

1. TUJUAN
Untuk memastikan pelaporan pemeriksaan kesehatan jamaah dilakukan dengan baik
dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
2. RUANG LINGKUP
Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji di puskesmas

3. DEFINISI
-
 No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS.................
Halaman 3 dari 6
DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN ......
No. Revisi
STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE
Tanggal Efektif
(SOP)
RUJUKAN

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Undang Undang Nomor 13 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji. 1. Memahami peraturan perundangan tentang
2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. penyelenggaraan pelayanan kesehatan haji
3. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Dokter 2. Memahami peraturan perundangan terkait
4. Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan dengan tindakan medis di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan primer
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
3. Memiliki SIP & STR yang masih berlaku
Praktik Kedokteran
4. Memahami peraturan perudangan tentang
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan sistem rujukan
Praktik Perawat
7. Permenkes No. 01 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan
8. Kemenkes Nomor 442/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji.
9. Permenkes Nomor 2407/MENKES/Per/XII/2011 tentang Pelayanan Kesehatan Haji .
10. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No. 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
12. ISO 9001 : 2008 Klausul 7.5
KETERKAITAN : PERALATAN/PERLENGKAPAN:

SOP Pengendalian Arsip Alat Medis

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN

Rujukan harus dilakukan ke fasilitas yang lebih lengkap dan berjenjang sesuai peraturan yang berlaku Surat Rujukan; Surat Rujukan Balik
 No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS.................
DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN ...... Halaman 4 dari 6

No. Revisi
STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE
Tanggal Efektif
(SOP)
RUJUKAN

DOKTER MUTU BAKU

DOKTER JEMAAH
NO URAIAN PROSEDUR FASYANKES
PENGIRIM HAJI KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT KET
RUJUKAN
1. Menginformasikan kepada jamaah haji mengenai hasil
Hasil Hasil
pemeriksaan kesehatan dan perlunya rujukan
pemeriksaan 1 menit Pemeriksaan
kesehatan kesehatan
2. Membuat Surat Rujukan kepada fasilitas pelayanan Hasil
kesehatan rujukan Pemeriksaan 2 menit Surat Rujukan
kesehatan
3. Menyerahkan kepada Jemaah Haji
Surat Rujukan 30 detik Surat Rujukan

4. Menuju ke tempat fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

dan menyerahkan Surat Rujukan kepada petugas di fasilitas Surat Rujukan 3 jam Surat Rujukan
pelayanan kesehatan rujukan
5. Menerima dan mengevaluasi surat rujukan

Surat Rujukan
Surat Rujukan 10 menit
diterima
1
 No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS.................
DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN ...... Halaman 5 dari 6

No. Revisi
STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE
Tanggal Efektif
(SOP)
RUJUKAN

DOKTER MUTU BAKU

DOKTER JEMAAH
NO URAIAN PROSEDUR FASYANKES
PENGIRIM HAJI KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT KET
RUJUKAN
6. Melakukan penatalaksanaan sesuai dengan permintaan
1
yang tertera dalam surat rujukan.
Surat Rujukan 20 menit Rekam Medis

7. Merekam hasil penatalaksanaan kedalam Rekam Medis

Rekam Medis 10 menit Rekam Medis

8. Membuat Surat Rujukan Balik mencakup data resume yang Surat Rujukan
ditujukan kepada dokter pengirim Rekam Medis 5 menit
Balik
9. Menerima dan menyerahkan kepada Dokter pengirim Surat Rujukan Surat Rujukan
8 jam
Balik balik
10. Menerima Surat Rujukan Balik, mengevaluasi hasil Hasil
pemeriksaan rujukan dan melakukan penatalaksanaan Surat Rujukan tindaklanjut
sesuai dengan SOP Pemeriksaan Kesehatan – Assessing atau 10 menit
Balik surat Rujukan
SOP Pemeriksaan Kesehatan –Treating Balik
11. Mengarsipkan sesuai dengan SOP Pengendalian Arsip
Arsip
Arsip 5 menit
Terpelihara
 No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS.................
DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN ...... Halaman 6 dari 6

No. Revisi
STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE
Tanggal Efektif
(SOP)
RUJUKAN

DAFTAR RIWAYAT REVISI

Bagian Yang
No. Revisi Tanggal Revisi Perubahan
Direvisi
00 01 September 2014 - Baru