DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : CITRA MEGA TAZMADI

NIM : 21117028
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : 3/V
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Dzikir

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi perwatan kolostomi yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Penilaian
NO Aspek Yang Dinilai Perlu Ket
Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan
tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. Persiapan Alat :
1. Al – qur’an
2. Android
2 Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

3. Mengucapkan salam (Assalamualaikum)

4. Mengucapkan basmallah (Bismillahirohmanirohim)

 5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien
untuk nama pasien, tanggal lahir, dst)
6. Mendekatkan alat

7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan

yang akan dilakukan)
4 Tahap Kerja

1. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien

2. Pasein meyakini bahwa dzikir dapat membuat

jantung dan hati tenang sehingga dapat
mempengaruhi kondisi kesehatan pasien
3. Pasien berdoa sebelum terapi dzikir dilakukan dan
mata mulai menutup
4. Pasien berdoa dengan membaca Ta’awudz,
Basmallah, Hamdallah, Syahadat, dan Shalawat
5. Bernafas : pasien menarik napas dalam-dalam
perlahan dengan udara
6. Pasien menahan napas selama 5 detik, dan
menghembuskan napas perlahan
7. Relaksasi dalam : pasien berkonsentrasi penuh dan
bersantai dengan Teknik pernapasan dalam, dan
pasien membayangkan energi dari alam yang
dihirup
8. Ketika napas dihembuskan perlahan pasien
mengatakan ‘Allah’ dan membayangkan semua
penyakit, tempramen buruk dan perasaan negative
keluar.
9. Pasien dzikir dengan kalimat dzikir lainnya seperti
Astagfirullahal’adzim, Subhanallah, Laailaha
illallah, La hawla walaa kuwwata illa bilah dengan
teknik yang sama
10. Setelah berdzikir pasien menggosokan telapak
tangan ke kepala, wajah, dada, dan tempat sakit, lalu
membayangkan energi mengalir ke seluruh tubuh
11. Pasien mengucapkan doa sesuai dengan harapan
dan meminta kesehatan dengan mengatakan, Ya
Syafii, Ya Allah Astagfirullah, Ya Salam, Yaa
Rohman, Ya Rohiim
12. Merekatkan / memasang kantong kolostomi dengan
tepat tanpa udara didalamnya
13. Buka sarung tangan

5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah
 2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien setelah
dilakukan tindakan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Membereskan alat

5. Perawat cuci tangan

6. Dokumentasi (catat tanggal, waktu pemasangan,

ukuran jarum dan jenis cairan)
Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100

Palembang, 2019
Nilai = ....................................... x 100
Dosen
Nilai = ..............................................
(....................................................................)