UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 5 April 2018

Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI

Biodata

Nama : Ny. QO

Usia / tanggal lahir : 66 tahun/ 2 Juli 1951

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Benua Anyar Rt. 4 No. 54

Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia

Status pernikahan : Kawin

Agama / keyakinan : Islam

Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosa medic : Cefalgia vomitus

No. Medical record : 22-66-54

Tanggal masuk : 03 April 2018

Penanggung jawab

Nama : Warhamni

Usia : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan/sumber pendapatan : PNS

Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh pusing berputar-putar

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

Ny. Q mengatakan badannya terasa lemah, pusing dan berputar-putar. Klien

juga mengatakan apabila bergerak kanan kiri pusing, perut trasa mual mau
muntah. Saat klien pusing klien mengatakan memejamkan matanya

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular, klien mengatakan

memiliki penyakit diabetes melitus sejak 18 tahun yang lalu, klien tidak
mempunyai riwayat alergi obat dan makanan. Klien tidak pernah mengalami
kecelakaan parah hanya pernah mengalami kaki terkilir

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan.

Laki-laki Meninggal

Perempuan

Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan selalu bersosialisasi di lingkungan tempat tinggalnya, dirumah
sakit klien tampak tidak berkomunikasi dengan sesama klien dan keluarga klien
lainnnya karena klien di kamar dengan 1 tempat tidur. Klien merasa tidak
 terbebani dengan biaya rumah sakit karena untuk pembiayaan ditanggung oleh
BPJS. Klien juga merasa tidak takut akan penyakitnya karena sudah beberapa
kali masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.

V. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien mengatakan klien selalu melaksanakan shalat saat dirumah dan dirumah
sakit klien tidak dapat melaksanakan shalat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien

Tanda-tanda dari distress : tidak ada

Penampilan dihubungkan dengan usia : klien tampak rapi, klien tampak

lemah

Ekspresi wajah, bicara, mood : ekspresi wajah datar, klien

dapat bicara normal

Berpakaian dan kebersihan umum : tampak rapi dan bersih

Tinggi badan, BB, gaya berjalan : TB: 150 cm, BB: 55 kg, gaya
berjalan -

2. Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5oC

Nadi : 93 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

TD :140 /90 mmHg

3. System pernapasan

Hidung : normal, bernafas melalui hidung

Leher : normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Dada

a. Bentuk dada : normal, simetris

b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transverse : normal
c. Gerakan dada : normal, tidak ada retraksi dinding dada
 d. Keadaan proxsesus xipoideus : normal
e. Suara napas : normal, vesikuler
f. Suara napas tambahan : tidak ada
g. Clubbing finger : tidak ada

4. System kardiovaskuler

Conjunctiva, bibir : tidak anemis

Arteri carotis : teraba

Tekanan vena jugularis : tidak ada tekanan vena jugularis

Ukuran jantung : tidak terkaji

Ictus cordis/apex : tidak terkaji

Suara jantung : normal, suara S1 dan S2 tunggal

Capillary refilling time : kembali dalam ≤ 2detik

5. System pencernaan

Sclera : normal, berwarna putih

Bibir : norma tidak ada kelainan, tampak kering

Mulut : normal tidak ada stomatitis, gigi tampak bersih

Gaster : kembung

Abdomen : normal, tidak asites

Anus : normal, splinter ani (+)

6. System indra
Mata : konjungtivaa anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : normal, tidak ada sumbatan, tidak ada lesi, dan kotoran pada
hidung

Telinga : normal, fungsi pendengaran baik, telinga tampak bersih, tidak

ada lesi

7. System saraf

a. Fungsi cerebral
Status mental : orientasi baik
Kesadaran : Compos mentis
Bicara : normal,
b. Fungsi cranial
  Saraf I Olfaktori
minyak kayu putih dan parfum
 Saraf II Optikus
menggunakan kaca mata
 Saraf III Okulomotoris
keatas (+), kontriksi pupil (+)
 Saraf IV Trochlearis
 Saraf V Trigeminus
wajah (+), refleks kornea dan refleks kedip (+)
 Saraf VI Abdusen
 Saraf VII Fasialis
 Saraf VIII Verstibulocochlearis :
menggunakan detik jam (+)
 Saraf IX Glosofaringeus
 Saraf X Vagus
 Saraf XI Asesoris
 Saraf XII Hipoglusus
(+)
c. Fungsi motoric : tidak terganggu
: normal dapat membedakan bau
: lapang pandang klien
: mengangkat kelopak mata
: gerakan mata kebawah (+)
:gerakan mengunyah (+), sensai
: deviasi mata ke lateral (+)
: wajah simetris
pendengaran dengan
: kembung
: refleks muntah (+)
: menggerakan bahu (+)
: mampu berbicara, gerakan lidah

8. System musculoskeletal

a. Kepala : dapat digerakkan

b. Vertebra : dapat digerakkan
c. Pelvis : dapat digerakkan
d. Lutut : dapat digerakkan
e. Kaki : dapat digerakkan
f. Bahu : dapat digerakkan
g. Tangan : dapat digerakkan

9. System integument
a. Rambut : distribusi rambut normal
b. Kulit :normal, bersih, kulit tampak lembab, tidak ada lesi
c. Kuku :normal, bersih, kuku pendek
10. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjat tiroid, ada riwayat gula darah tinggi
11. System perkemihan
a. Edema palpebral : tidak ada
b. Moon face : tidak ada
c. Edema anasarka : tidak ada
d. Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
e. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
12. System reproduksi
Wanita : tidak ada masalah
 payudara : Simetris kanan dan kiri
Labia mayora minora : bersih
Haid pertama : umr 12 tahun
Sikus haid : klien sudah menopause

13. System imun

Tidak ada riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Selera makan : klien tidak mmiliki masalah untuk
selera makan dirumah tetapi di rumah sakit klien tampak kurang nafsu
makan, klien hanya menghabiskan makanan 2- 3 sendok makan
b. Menu makanan dalam 24 jam : diet DM
c. Frekuensi makan dalam 24 jam : 3 kali
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan: klien suka makanan
yang berlemak, klien ada makanan pantangan yang manis dan banyak
mengandung karbohidrat
e. Pembatasan pola makan : ada pembatasan pola makan diet DM
f. Cara makan (bersama keluarga/alat makan yang digunakan) : klien
biasanya makan bersama keluarga
g. Ritual sebelum makan : klien berdoa sebelum makan
2. Kebutuhan Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : klien biasanya
minum air putih sedikit-sedikit
b. Frekuensi minum : sekitar 2-4 gelas
perhari
c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 2 liter per hari
d. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Tempat pembuangan : toilet
Frekuensi? Kapan? Teratur : BAK teratur dan BAB 1x perhari
Konsistensi : normal
Kesulitan dan cara menangani : tidak ada kesulitan
Obat-obatan untuk memperlancar : tidak mengonsumsi obat pencahar
3. Kebutuhan Istirahat Tidur
a. Apakah cepat tidur : klien terlambat untuk
tidur
b. Jam tidur (siang/malam) : jam 11.00 malam
c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : berdiam di tempat tidur
d. Apakah tidur secara rutin : kadang terbangun
tengah malam
4. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak memiliki kebutuhan olahraga
 5. Rokok/Alkohol dan Obat-Obatan
Klien tidak mengonsumsi rokok dan alkohol
6. Personal Hygiene
a. Mandi : klien mandi 2 kali sehari dengan diseka oleh keluarga
b. Cuci rambut : klien tidak cuci rambut di rumah sakit
c. Gunting kuku : kuku klien tampak pendek dan bersih
d. Gosok gigi : klien tidak gogok gigi hanya kumur- kumur
7. Aktifitas / Mobilitas Fisik
a. Kegiatan sehari-hari : klien sebagai ibu rumah tangga, hanya
berdiam di rumah
b. Pengaturan jadwal harian : klien tidak memiliki jadwal
harian
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : klien tidak menggunakan alat
bantu
d. Kesulitan pergerakan tubuh : klien mengatakan pusing berputar-putar
saat menggerakan tubuh
8. Rekreasi
Klien tidak memiliki jadwal khusus untuk rekreasi bersama keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 3 April 2018
Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 12,3 11.00 – 16.00 g/dl

Leukosit 13,8 4.00 – 10.0 ribu/ul

Eritrosit 3,99 3.50 – 5.50 juta/ul

Hematokrit 35,7 33.00 – 48.00 vol%

Trombosit 165 150 – 450 ribu/ul

RDW-CV 9,3 11.5 – 14.5 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 89,5 82.0 – 99.0 Fl

MCH 30,9 26.0 – 32.0 Pg

 MCHC 34,5 32.0 – 36.0 %

Hitung Jenis

Gram% 85,4 50.0 – 70.0 %

Limfosit% 10,6 20.0 – 40.0 %

Monosit% 4,0 1.0 – 15.0 %

Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu 308 75-200 Mg/dl

Lemak Darah

Cholesterol 233 150-200 Mg/dl

Triglyseride 184 60-150 Mgdl

Tes Faal Ginjal

Creatinine 0,8 0,5-1,1 Mg/dl

Blood Urea 39 10-50 Mg/dl

IX. TERAPI SAAT INI

Golongan Indikasi/Kontra
Nama Obat Komposisi Dosis Cara Pemberian
Obat indikasi

Ringer Laktat (mmol/100ml) Cairan Indikasi: 20 t/m Intra vena fluid

Na=130-140 kristaloid Mengembalikan
K=4-5 keseimbangan
Ca=2-3 elektrolit pada
Cl=109-110 dehidrasi
Basa=28-30
mEq/l Kontraindikasi:
Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
laktat asidosi
Inj Omeprazole Omeprazole Obat maag Indikasi: 3x1 ampul Injeksi IV
sodium 42,6 mg proton pump Ulkus duodenum,
setara dengan inhibitor ukus gaster, esofagitis
omeprazole 40 ulseratif dan sindrom
zollinger-ellison
 mg
Kontra indikasi
Pasien yang diketahui
hipersensitif terhadap
obat ini dan bahan
lain yang terdapat
dalam formulasi

Inj Metiklorpramida Antiemetik, Indikasi: 3x1 ampul Injeksi IV

Metoclorpramide HCL prokinetik Pencegahan mual dan
3x1 ampul muntah pasca operasi,
kelainan lambung
akibat diabetes,

Kontraidikasi:
Sakit kepala, pusing,
geisah, mual, diare,
impoten, kelainan
darah, gangguan
menstruasi

Inj. Novomix Insulin aspart Indikasi: 3x10 ui IC

3x10 ui 30%, untuk terapi diabetes
protaminated melitus tipe 1 dan 2
insulin aspart 70
% Kontraindikasi:
Hioglikemia

Inj Dipenhidramine Antihistamin Indikasi: 3x1 Injeksi IV

Dipenhidramin hydrochoride antihistamin, ampuul
3x1 ampul antiemetik

Kontraindikasi:
hipersensitifitas
dipenhidramine

Amlodipin 1x10 Amlodipin 10 Penghambat Indikasi: pengobatan 1x10 mg oral

mg mg/ tablet kanal hipertensi
mengandung 5 kalsium
mg amlodipine Kontra indikasi:
penderita hipersensitif
terhadap
dihidropiridin

Betahistin 2x6 Betahistine antivertigo Indikasi: 2x 6 mg Oral

mg mesylate 6 mg mengobati vertigo
penyakit meniere

Kontra indikasi:
ibu hamil dan
menyusui,
hipersensitif terhadap
betahistine messylate
X. ANALISA DATA

No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

Kamis, 5 april Ds: Gejala terkait penyakit Gangguan rasa nyaman

2018
 Klien mengatakan
10.00 kepala terasa pusing
dan berputar-putar
dan terasa mual
 Klien mengatakan
pusing saat
menggerakkan
1 badan

Do:

 Klien tampak lemah

 Klien tampak
memejamkan
matanya saat terasa
pusing

Ds. Kurang asupan makanan Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan kebutuhan tubuh
makan ssedikit
,mual tapi tidak
muntah dan tidak
nafsu makan
2 Do:
 Klien tampak makan
sedikit, tidak
menghabiskan
makanan yang
disediakan
 Kien tampak lemah
 Bibir tampak kering

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Diagnosa

1 00214 Gangguan rasa Klien dapat Mandiri:

nyaman menunjukkan  Kaji gejala yang timbul  Mengetahu gejala dari
berhubungan kenyamanan fisik penyakit yang
dengan gejala  Manajemen lingkungan dirasakan klien
terkait penyakit Kriteria hasil: yang aman dan nyaman  Membantu klien
 Klien dapat menghindari faktor
mengontrol terhadap yang dapat
gejala  Pemberian obat menimbulkan gejla
 Menentukan posisi penyakit
yang nyaman bagi  Menurunkan dan
klien menghilangkan gejala
dari penyakit dan
 Pengaturan posisi diderita klien
 Posisi yang nyaman
menentukan
kebutuhan rasa
nyaman klien
terhadap gejala
penyakit yang
 Terapi relaksasi dirasakannya
 Mengurangi rasa
nyeri

2. 00002 Ketidakseimbangan  Memperlihatkan Mandiri  Mengidentifikasi

nutrisi kurang dari status gizi: tidak  Kaji faktor yang faktor penyebab u
kebutuhan tubuh mungkin menjadi ntuk menentukan
berhubungan adekuat, sedikit
intervensi
dengan kurang adekuat, cukup penyebab kekurangan
asupan makanan adekuat, sangat nutrisi

adekuat  Tanyakan kebiasaan  Data untuk

 Mempertahankan makan, pantangan perencanaan
makan, alergi dan jenis pengaturan makan
massa tubuh dan
klien
berat badan dalam makanan yang disukai

batas normal  Anjurkan pasien

makan dengan porsi  Mengurangi rasa
mual dan
yang kecil tetapi sering
meningkatkan
sesuai dengan diet asupan nutrisi
yang diberikan
 Kolaborasi

ahli gizi untuk  Merencanakan jenis

menentukan diet yang dan diet yang sesuai
kebutuhan klien
sesuai

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
No. Jam Tindakan Diagnose Tindakan Evaluasi Paraf
NANDA

Kamis, 00214  mengkaji gejala yang S.

timbul  Klien mengatakan pusing
5 April 2018  Manajemen lingkungan timbul apabila klien mau
yang aman dan nyaman bangun dari berbaring
11.00
 Mengatur posisi klien  Kllien mengatakan pusing
senyaman munkin seperti berputar
 Mengajarkan klien teknih  Klien mengatakan merasa
relaksasi nyaman dengan posisi
telentang dengan mata
Kolaborasi pemberian obat terpejam
1.  Klien mengatakan mengerti
tentang teknik relaksasi

O.

 Klien tampak lemah posisi

telentang dengan mata
terpejam
 TD 140/90
 N.90 x/mnt
 R. 20x/mnt
 T. 37 derajat Celcius

00002 Mandiri
 Kaji faktor yang mungkin S.
menjadi penyebab
 Klien mengatakan tidak nafsu
kekurangan nutrisi
makan
 Tanyakan kebiasaan  Makanan pantangan klien
makan, pantangan makan, adalah makanan yang rendah
karbo dan rendah gula
alergi dan jenis makanan
 Klien mengatakan makan
yang disukai hanya 2-3 sendok dan minum
 Anjurkan pasien makan 2-3 gelas
dengan porsi yang kecil
O.
 tetapi sering sesuai dengan  Klien tampak lemah
diet yang diberikan  Klien tampak menghabiskan
makan 2-3 sendok makan
Kolaborasi
 Klien dapat diet DM
ahli gizi untuk menentukan
diet yang sesuai

Jumat 00214  Manajemen lingkungan S.

yang aman dan nyaman  Klien mengatakan masih
6April 2018  Mengatur posisi klien pusing
senyaman munkin  Klien mengatakan merasa
Jam 09.00
 Mengajarkan klien teknih nyaman dengan posisi
relaksasi telentang dengan mata
terpejam
Kolaborasi pemberian obat  Klien mengatakan saat
pusing menarik nafas dalam

O.

 Klien tampak lemah posisi

telentang dengan mata
terpejam

00002 Mandiri S.
 Anjurkan pasien makan  Klien mengatakan masih tidak
dengan porsi yang kecil nafsu makan
 Keluarga kien mengatakan
tetapi sering sesuai dengan
makan 4-6 sendok dan minum
diet yang diberikan 2-3 gelas
Kolaborasi
O.
ahli gizi untuk menentukan  Klien tampak masih lemah
diet yang sesuai dan bebarig di tempat
tidurlemah
 Klien tampak menghabiskan
makan 4-6 sendok

Jumat 00214  Manajemen lingkungan S.

yang aman dan nyaman  Klien mengatakan masih
6April 2018  Mengatur posisi klien pusing
senyaman munkin  Klien mengatakan merasa
Jam 09.00
 Mengajarkan klien teknih nyaman dengan posisi
relaksasi telentang dengan mata
terpejam
Kolaborasi pemberian obat  Klien mengatakan saat
pusing menarik nafas dalam

O.

 Klien tampak lemah posisi

telentang dengan mata
 terpejam

00002 Mandiri S.
 Anjurkan pasien makan  Klien mengatakan masih tidak
dengan porsi yang kecil nafsu makan
 Keluarga kien mengatakan
tetapi sering sesuai dengan
makan 4-6 sendok dan minum
diet yang diberikan 2-3 gelas
Kolaborasi
O.
ahli gizi untuk menentukan  Klien tampak masih lemah
diet yang sesuai dan bebarig di tempat
tidurlemah
 Klien tampak menghabiskan
makan 4-6 sendok

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

No. Jam Nomor Respon Respon Respon Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA
(S) (O) (A) (P)

1 Kamis, 5 00214  Klien  Klien Masalah Intervensi

April mengatakan tampak gangguan rasa dilanjutkan:
2018 pusing timbul lemah nyaman
apabila klien posisi berhubungan  Manajemen
15.00 mau bangun telentang dengan gejala lingkungan
dari berbaring dengan mata penyakit yang aman
 Kllien terpejam (pusing) dan nyaman
mengatakan  TD 140/90 belum teratasi  Mengatur
pusing seperti  N.90 x/mnt posisi klien
berputar  R. 20x/mnt senyaman
 Klien munkin
 T. 37
mengatakan Mengajarka
derajat
merasa n klien
Celcius
nyaman teknih
dengan posisi relaksasi
telentang
dengan mata
terpejam
 Klien
mengatakan
mengerti
tentang
teknik
relaksasi
 15.00 00002  Klien  Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan lemah belum teratai dilanjutkan
tidak nafsu  Klien tampak
makan menghabiska Anjurkan
 Makanan n makan 2-3 pasien makan
pantangan klien sendok dengan porsi
adalah makanan makan yang kecil
yang rendah tetapi sering
karbo dan sesuai dengan
rendah gula diet yang
diberikan
 Klien
mengatakan
makan hanya
2-3 sendok dan
minum 2-3
gelas
 Klien
mengatakan
rasa mual
apabila terlalu
banyak makan
 Klien dapat
diet DM
3 Jumat, 6 00214  Klien  Klien Masalah Lanjutkan
April mengatakan tampak belum teratasi intervensi
2018 masih pusing lemah
 Klien posisi Mengatur
12.00 mengatakan telentang posisi klien
merasa dengan senyaman
nyaman mata mungkin
dengan posisi terpejam
Kolaborasi
telentang
pemberian
dengan mata
obat
terpejam
 Klien
mengatakan
saat pusing
menarik nafas
dalam
12.00 00002  Klien  Klien tampak Masalah Lanjutkan
mengatakan masih lemah teratasi intervensi
masih tidak dan bebarig sebagian
nafsu makan di tempat Menganjurkan
 Keluarga kien tidurlemah klien untuk
mengatakan  Klien tampak makan sedikit
makan 4-6 menghabiska sedikit tetapi
sendok dan n makan 4-6 sering dan
minum 2-3 sendok memakan
gelas makanan
kesukaan klien
yang tidak
bertentangan
 dengan diet
DM

Banjarmasin, April 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Muhsinin, Ns, M.Kep,S p.Anak) (Norzainah, S.Kep, Ns)