Anda di halaman 1dari 15

Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Priyobudi Utomo


Nama Wahana : RS Muhammadiyah Jombang
TOPIK : Intoksikasi Parasetamol
Tanggal (kasus) : 27-07-2017
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping : dr. M. Darussalam, MARS
Tempat Presentasi : RS Muhammadiyah Jombang
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Seorang wanita dengan usia 20 tahun datang karena telah meminum obat parasetamol sebanyak 10 tablet secara bersamaan.
o Tujuan:
Mengetahui manajemen dan penatalaksanaan pasien dengan kasus intoksikasi parasetamol
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

1
DATA PASIEN Nama : Ny. A No Registrasi : 17 34 35
Nama fasilitas kesehatan: Telp : - MRS sejak : 27 07 2017
RS Muhammadiyah Jombang

Data utama untuk bahan diskusi:


Diagnosis/Gambaran Klinis : Intoksikasi Parasetamol

Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien merasa lemas sejak ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sekitar ± 1 jam sebelumnya pasien meminum 10 tablet obat parasetamol (1
tablet = 500 mg) secara bersamaan. Lemas disertai dengan rasa mual (+), muntah (-), dan berkeringat banyak (+). Pasien mengaku meminum
obat tersebut dengan tujuan untuk bunuh diri, karena memiliki masalah dengan calon suaminya. Selain dengan meminum obat, pasien juga
sempat mencoba bunuh diri dengan melukai pergelangan lengan kiri, tetapi sayatannya tidak terlalu dalam dan hanya menyebabkan bekas luka
ringan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat Pengobatan :
-

2
Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat Alergi:
Tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Ayah dari pasien adalah tentara, dan ibu seorang IRT, dan hubungan dengan orang tua
kurang baik. Pasien sudah menikah 1x tapi sudah bercerai. Pasien tidak memiliki pekerjaan, dan memiliki kebiasaan meminum minuman
berakohol.

DAFTAR PUSTAKA
1. Guide To The Essentials in Emergency Medicine, Second Edition. McGrawHill Education, 2015.
2. Tintinalli’s Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, Eight Edition. McGrawHill Education, 2016.
3. http://emedicine.medscape.com/article/820200-overview, Acetaminophen Toxicity. diakses tanggal 31 Agustus 2017.
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Dapat melakukan manajemen dan penatalaksanaan kasus intoksikasi parasetamol

3
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjective
Pasien merasa lemas sejak ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sekitar ± 1 jam
sebelumnya pasien meminum 10 tablet obat parasetamol (1 tablet = 500 mg) secara
bersamaan. Lemas disertai dengan rasa mual (+), muntah (-), dan berkeringat banyak
(+). Pasien mengaku meminum obat tersebut dengan tujuan untuk bunuh diri, karena
memiliki masalah dengan calon suaminya. Selain dengan meminum obat, pasien juga
sempat mencoba bunuh diri dengan melukai pergelangan lengan kiri, tetapi sayatannya
tidak terlalu dalam dan hanya menyebabkan bekas luka ringan.
Pasien tidak memiliki riwayat MRS maupun keluhan yang sama. Pasien juga belum
mendapatkan pengobatan sebelumnya. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki
keluhan yang serupa. Tidak didapatkan riwayat alergi. Pasien merupakan anak pertama
dari 5 bersaudara. Ayah dari pasien adalah tentara, dan ibu seorang IRT, dan hubungan
dengan orang tua kurang baik. Pasien sudah menikah 1x tapi sudah bercerai. Pasien
tidak memiliki pekerjaan, dan memiliki kebiasaan meminum minuman berakohol.
Objective
(Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 27/07/2017 di ruangan)
 KU: baik; GCS 456
 TD: 120/80 mmhg, N: 84x/menit, regular, teraba kuat
RR: 20x/menit, Temp Aksila: 36,20C BB: 40 kg
 K/L : CI (-), anemis -/- ; icteric; -/- ; Pembesaran KGB (-)
 Thoraks : c/ S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
p/ simetris, suara nafas vesikuler di semua area
Ronkhi - | - wheezing - | -
-|- -|-
-|- -|-

 Abdomen : flat, soefl, BU (+) normal


 Ekstremitas : akral hangat, edema - | -, anemia - | -, maculopapular rash (-),
turgor normal, vulnus ekskoriatum antebrachii sinistra

Hasil lab
Darah Lengkap 27/07/2017
Hb 14,2 gr/dl
Hematokrit 39,7%
Leukosit 8.000/L
Diff Count 56/36/4,5/2,8
Trombosit 395.000/L

Faal Hati 27/07/2017


SGOT 24 u/L

4
SGPT 26 u/L

Faal Ginjal 27/07/2017


Ureum 40,1 mg/dL
Creatinin 1,3 mg/dL

Assessment
1. Intoksikasi Parasetamol
2. Tentamen Suicide
Planning
Planning diagnosis : -
Planning therapy :
- IVFD RL : Livamin ~ 2 : 1
- Inj.Omeprazole 1 x 1 amp
- NGT pro Gastric Lavage  pasien menolak
- PO. N-Acetylcysteine
Loading dose: 28 caps
Maintenance dose: 14 caps/4jam hingga 17x pemberian

Planning Monitoring : Observasi mual muntah, OT/PT serial


Planning Education :
 Diet: jumlah cukup, gizi baik dan seimbang
 Prognosis

5
TINJAUAN PUSTAKA
Intoksikasi Parasetamol

Pendahuluan
Parasetamol (acetaminophen atau N-acetyl-p-aminophenol) adalah salah satu
obat yang paling banyak dikonsumsi karena efek analgesik atau anti-piretik nya, dan
sekaligus salah satu agen toksik yang paling banyak dilaporkan. Parasetamol tersedia
dalam berbagai macam bentuk obat-obatan atau digabungkan dengan beberapa obat
sekaligus yang berbentuk seperti tablet, kapsul, dan sirup. Intoksikasi seringkali terjadi
karena kepercayaan masyarakat yang merasa obat parasetamol merupakan obat yang
tidak berbahaya atau karena tidak sadar bahwa parasetamol menjadi salah satu
kandungan dari obat tersebut. Studi di Amerika menyatakan bahwa parasetamol
menyebabkan acute liver failure sebanyak 18% dari total penderita tersebut.
Pada tahun 2010, American Association of Poison Control Centers menerima
laporan sebanyak 66.473 orang yang terpapar kombinasi obat parasetamol-opioid dan
73.307 orang yang terpapar parasetamol saja. Dari jumlah tersebut didapatkan 65 orang
meninggal karena konsumsi kombinasi obat parasetamol, dan 60 orang meninggal
karena konsumsi obat parasetamol itu sendiri. Jika digabungkan dengan data dari IGD,
rumah sakit, dan arsip keracunan, diperkirakan terdapat 450 kematian setiap tahunnya
yang terjadi di Amerika oleh karena overdosis parasetamol, dan sekitar 100 diantaranya
terjadi karena ketidak sengajaan oleh karena terapi yang berlebihan pada dosis anak.

Farmakologi Parasetamol
Dosis toksik dari parasetamol yang mulai menimbulkan gejala yaitu jika
meminum obat tersebut >150 mg/kg berat badan atau 7,5 gram (15 tablet parasetamol
500mg) pada orang dewasa. Pada dosis terapeutik, parasetamol yang diminum segera
di absorbs dari traktus gastrointestinal, dan mencapai konsentrasi puncak biasanya
setelah 30 menit hingga 2 jam. Pada dosis yang overdosis, konsentrasi serum maksimal
biasanya dicapai dalam waktu 2 jam setelah meminum obat tersebut. Tetapi waktu
tersebut lebih memanjang jika parasetamol dikombinasikan dengan propoxyphene atau
diphenhydramine. Pada dosis terapeutik, bioavailability dari parasetamol mendekati
angka 100%, hanya sekitar 20% yang berikatan dengan serum protein, dan memiliki
half-life sekitar 2,5 jam. Dosis terapeutik dari parasetamol yaitu 10 – 20
mg/kgBB/minum, maksimal 4 gram/hari.

6
Gambar 1. Metabolisme Parasetamol

Pada dosis terapeutik, parasetamol dimetaboisme secara sempurna oleh liver


melalui proses sulfation (20-46%) dan glucuronidation (40-67%, dan hanya <5% yang
dieskresi langsung melalui ginjal. Dalam keadaan normal, sebagian kecil di oksidasi
oleh cytochrome P-450 menjadi bentukan metabolite reaktif, N-acetyl-p-
benzoquinoneimine (NAPQI). Karena sifatnya yang reaktif, maka NAPQI di
detoksifikasi secara cepat oleh glutathione di liver menjadi bentukan parasetamol yang
nontoksik dan dieliminasi oleh ginjal. Saat terjadi overdosis, metabolisme di hepar
melalui jalur glucuronidation dan sulfation menjadi jenuh, dan parasetamol dalam
jumlah yang banyak akhirnya di metabolisme oleh cytochrome P-450 menjadi NAPQI,
hingga akhirnya glutathione di sel hepar menjadi habis. Ketika cadangan glutathione di
hepar berkurang hingga <30%, NAPQI mengikat makromolekul lain di hepar, dan

7
akhirnya menyebabkan nekrosis dari jaringan hepar. Manifestasi dari intoksikasi
parasetamol biasanya biasanya terjadi dalam waktu yang lambat, kerusakan hepar
biasanya mulai muncul sekitar 12 jam setelah onset kejadian.

4 stage dari intoksikasi parasetamol


Presentasi klinis dari intoksikasi parasetamol dapat dibagi menjadi 4 tahapan.
Yang berlangsung dalam 24 jam pertama setelah onset kejadian (stage 1), biasanya
pasien memiliki gejala yang minimal dan tidak spesifik keracunan, seperti anoreksia,
mual, muntah, dan lemas. Hipokalemi dan asidosis metabolic juga dapat ditemukan
dalam 24 jam pertama dan berhubungan dengan konsentrasi dari parasetamol yang
mencapai puncaknya di jam ke-4 setelah onset.

Tabel 1. Stage dari Intoksikasi Paracetamol

Di hari ke-2 (stage 2), gejala yang muncul di stage awal biasanya menjadi terasa
lebih berat, dan gejala klinis dari hepatotoksik dapat mulai muncul, seperti nyeri perut
bagian kanan atas dan nyeri tekan, seiringnya dengan peningkatan serum transaminase.
Saat mencapai hari ke-3 (stage 3), beberapa pasien akan mulai menunjukkan gejala
kegagalan hepar yang sangat jelas. Karakteristik dari stage 3 yaitu ditemukannya
asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, ensefalopati, dan keluhan gastrointestinal
yang terus menerus. Pasien yang menunjukkan gejala kegagalan hepar tersebut dapat
mulai pulih setelah 2 minggu penanganan (stage 4), dan resolusi sempurna dari
disfungsi hepar dalam waktu 1 – 3 bulan.

8
Rumack-Matthew Nomogram

Gambar 2. Rumack-Mathew Nomogram

Nomogram ini diambil berdasarkan dari analisis retrospektif pasien yang


overdosis parasetamol dan gejala klinis yang terjadi. Nomogram ini menunjukkan
konsentrasi parasetamol yang dapat menyebabkan toksisitas dimulai dari 4 jam setelah
konsumsi parasetamol. Nomogram ini hanya dapat diaplikasikan pada pasien yang
overdosis parasetamol dalam kurun waktu 4 jam sampai 24 jam.

9
Berdasarkan data yang didapatkan sebelum dilakukannya terapi antidote, pada
pasien dengan konsentrasi parasetamol yang mencapai >200 microgram/mL memiliki
resiko sebanyak 60% untuk berkembang terjadinya hepatotoksik, 1% menjadi gagal
ginjal, dan 5% terjadinya kematian. Selain itu, pasien dengan konsentrasi parasetamol
yang sangat tinggi yaitu 300 microgram/mL memiliki resiko 90% untuk berkembang
terjadinya hepatotoksik. Dan kejadian terjadinya hepatotoksik pada pasien yang berada
di bawah garis ini yaitu 1%, dan semua pasien dapat pulih tanpa terjadinya komplikasi.

Pengobatan

Gambar 3. Algorima Tatalaksana Keracunan Parasetamol

 Dekontaminasi Gastrointestinal
Pada sebagian besar kasus intoksikasi parasetamol, dekontaminasi
gastrointestinal yang adekuat merupakan penanganan awal yang perlu dilakukan
terlepas dari pemberian antidot yaitu acetylcysteine. Pada keadaan awal kejadian pasien
dapat diberikan karbon aktif (activated charcoal) secara oral atau melalui nasogastric
tube. Merangsang untuk memuntahkan kembali atau dibantu dengan sirup ipecac bisa
dilakukan jika terdapat keterlambatan pemberian antidote. Selain itu, tindakan yang
lebih agresif seperti gastric lavage atau whole-bowel irrigation tidak disarankan, karena

10
parasetamol dapat di absorpsi dengan cepat di gastrointestinal dan keberhasilan dari
pengobatan acetylcysteine yang baik sebagai antidote parasetamol.

 Acetylcysteine
N-asetilsistein merupakan antidotum terpilih untuk keracunan parasetamol. N-
asetilsistein bekerja mensubstitusi glutation, meningkatkan sintesis glutation dan
meningkatkan konjugasi sulfat pada parasetamol. N-asetilsistein sangat efektif bila
diberikan segera 8-10 jam yaitu sebelum terjadi akumulasi metabolit.
Cara pemberian acetylcysteine:
1. IV
Bolus 150 mg/KBB dalam 200 ml dextrose 5 %: secara perlahan selama 15
menit, dilanjutkan 50 mg/KBB dalam 500 ml dextrose 5 % selama 4 jam, kemudian
100 mg/KBB dalam 1000 ml dextrose melalui IV perlahan selama 16 jam berikut.
2. Oral atau pipa nasogatrik
Dosis awal 140 mg/kgBB 4 jam kemudian, diberi dosis pemeliharaan 70
mg/kgBB setiap 4 jam sebanyak 17 kali pemberian. Pemberian secara oral dapat
menyebabkan mual dan muntah. Jika muntah dapat diberikan metoklopropamid (60-70
mg IV pada dewasa). Larutan N-asetilsistein dapat dilarutkan dalam larutan 5% jus
atau air dan diberikan sebagai cairan yang dingin. Keberhasilan terapi bergantung pada
terapi dini, sebelum metabolit terakumulasi.

Prognosis:
Dubia ad bonam. Dengan penanganan yang tepat dan terapi antidote, mortalitas
hepatotoksik oleh karena parasetamol kurang dari 2%. Jika pasien di tangani secara
tepat, maka kebanyakan pasien tidak akan mengalami sekuele, dan dapat mendapatkan
kembali fungsi hepar yang normal. Dalam beberapa kasus, hanya terdapat 4% yang
mengalami hepatotoksik berat hingga terjadi kegagalan hepar dari total semua kasus.

Follow Up
Semua pasien yang membutuhkan terapi acetylcysteine harus segera di rawat di
rumah sakit sampai terapi selesai. Secara garis besar, pasien dirawat dengan indikasi ke
khawatiran bahan yang di minum, hepatotoksik yang berat, atau pasien ada
kecenderungan untuk bunuh diri. Pasien yang tidak ada resiko untuk terjadinya
hepatotoksik akibat parasetamol tetap harus di observasi di ruang kegawatan sekitar 4

11
– 6 jam untuk menyingkirkan kemungkinan keracunan akibat bahan yang di minum.
Evaluasi psikiatri harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kesengajaan untuk
overdosis parasetamol.

12
Follow Up Pasien
Tanggal 28/07/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Mual (+) KU: Cukup Intoksikasi  IVFD RL 20 tpm
Muntah (+)
GCS: 456 Paracetamol  Inj.Omeprazole 1 x 1
sedikit o
Tax: 36,4 C amp
Nyeri perut (-)
RR 20x/menit  PO. N-Acetylcysteine
Nadi: 88x/menit Maintenance dose:
TD: 100/60 mmHg 14 caps/4jam
K/L: Konjungtiva Anemis (-),  OT/PT Serial / 24 jam
Sclera Icteric (-)
suara nafas vesikuler di semua area
Ronkhi - | - wheezing - | -
-|- -|-
-|- -|-
Abd: flat, soefl, BU (+) N
Extrimitas: akral hangat, edema - |
-, anemia - | -, maculopapular
rash (-), turgor normal, vulnus
ekskoriatum antebrachii sinistra

Tanggal 29/07/2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Mual (+) KU: Cukup Post-  IVFD RL 20 tpm
Muntah (-)
GCS: 456 intoksikasi  Inj.Omeprazole 1 x 1
Nyeri perut (-)
Tax: 36,3oC Parasetamol amp
RR 20x/menit  PO. N-Acetylcysteine
Nadi: 82x/menit Maintenance dose:
Kimia Klinik
TD: 100/60 mmHg 14 caps/4jam
SGOT: 27 u/l
SGPT: 33 u/l
K/L: Konjungtiva Anemis (-),  OT/PT Serial / 24 jam
Sclera Icteric (-)
suara nafas vesikuler di semua area
Ronkhi - | - wheezing - | -
-|- -|-
-|- -|-

13
Abd: flat, soefl, BU (+) N
Extrimitas: akral hangat, edema - |
-, anemia - | -, maculopapular rash
(-), turgor normal, vulnus
ekskoriatum antebrachii sinistra

Tanggal 30/07/2017: (Pulang)


Subjective Objective Assesment Planning
Mual (+) KU: Cukup Post-  IVFD RL 20 tpm
Muntah (-)
GCS: 456 intoksikasi  Inj.Omeprazole 1 x 1
Nyeri perut (-)
Tax: 36,5oC Parasetamol amp
Intake baik
RR 20x/menit  PO. N-Acetylcysteine
Nadi: 84x/menit Maintenance dose:
TD: 100/70 mmHg 14 caps/4jam (hari
K/L: Konjungtiva Anemis (-), terakhir)
Sclera Icteric (-)  OT/PT Serial / 24 jam
suara nafas vesikuler di semua area
Ronkhi - | - wheezing - | -
-|- -|-
-|- -|-
Abd: flat, soefl, BU (+) N
Extrimitas: akral hangat, edema - |
-, anemia - | -, maculopapular rash
(-), turgor normal, vulnus
ekskoriatum antebrachii sinistra

14
Jombang, Agustus 2017

Pendamping, Pendamping,

(dr. M. Darussalam, MARS) (dr. Arief Fatoni)

15