Anda di halaman 1dari 4

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BINTAN.


ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Raya Tanjungpinang – Tanjung uban KM. 42 Bintan
Buyu
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
BENDAHARA/PEMBUAT D.GAJI : BENDAHARA DINAS PERHUBUNGAN

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : DIGIH PRADITO
2. NIP : 19861126 201503 1 003
3. Golongan (ruang) : Pengatur Muda TK.I ( II/b)
4. TMT Golongan (ruang) : 01 April 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpinang / 26 November 1986
6. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : JL.PASAR BERDIKARI
RT/ RW : 002 / 018
Kelurahan : Kijang Kota
Kecamatan : Bintan Timur
Kab./ Kota : Bintan
9. TMT CPNS : 01 Maret 2015
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : SK. 823.5-215 Tahun 2019 G.Pokok Rp. 2.208.400,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.753.900,-
14. Jabatan strukturil/Fungsi : Pengadministrasi Perencanaan dan Program
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 ( Tiga ) Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. 823.5-215 Tahun 2019
17. Masa kerja Golongan : 04 Tahun 01 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 04 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan Bandar Seri Bentan, 03 Februari 2020


Kepala Dinas Perhubungan Pegawai yang bersangkutan,

MOH.INSAN AMIN,SE.MH DIGIH PRADITO


Pembina Tk.I Pengatur Muda TK.I
NIP. 196006221988111001 NIP. 198611262015031003

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI


NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

1 SUZI REZEKI DUMAI 28 September 1965 196509282007012020 PNS 05 Januari 1991 I -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :


Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ SEK/KULIAH (KHUSUS aa)

1 KHAIRUSSA’DIAH Tanjungpinang 07 Juni 1993 Kandung I Perempuan Tidak - - Tidak -


Dapat

2 DWI ROSIDA Tanjungpinang 09 Juli 1995 Kandung I Perempuan Tidak - - Tidak -


Dapat

3 ZAKI ACHMAD Tanjungpinang 02 April 1998 Kandung I Laki - Laki Dapat - - Kuliah -
Form model C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama lengkap : CAHYO SUJATMIKO, S.H.
2. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 24 Mei 1974
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : Calon Pegawai Negeri Sipil
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln.Danau Rawa Pening VI/H5.H01 Kota Malang
6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai -
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/suami Perkawinan Kelahiran

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka Hakim
berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui Malang, 2014

Kepala DINAS PENDIDIKAN Yang Menerangkan,


paten Malang

(…..................................) Menerangkan, bahwa yang


Diterangkan diatas adalah benar (…..................................)
Nip. 510 231 945
Kepala Desa/ Lurah Camat …………………….

( ……………………………) ( ……………………………)