PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT) Telp. (0334) 881804, Fax. 890272
LUMAJANG 67358

BERITA ACARA
PENYELANGGARAAAN UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini SENIN tanggal 10 bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas :

a. Telah diselenggarakan UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI dari pukul 07.30 sampai dengan pukul
09.30 pada :

Sekolah : SDN JAMBEKUMBU 01

Alamat : JALAN RAYA JAMBEKUMBU KRAJAN
Ruang : I (SATU)
Jumlah peserta seharusnya : 20 SISWA
Jumlah peserta yang hadir : 20 SISWA
Jumpa Peserta yang tidak hadir : 0 SISWA
Nomor Peserta :
30-537-001-8 30-537-006-3 30-537-011-6 30-537-016-9
30-537-002-7 30-537-007-2 30-537-012-5 30-537-017-8
30-537-003-6.. 30-537-008-9. 30-537-013-4 30-537-018-7
30-537-004-5 30-537-009-8 30-537-014-3 30-537-019-6
30-537-005-4 30-537-010-7 30-537-015-2 30-537-020-5

b. Sampul soal UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI mata pelajaran MATEMATIKA sebanyak 20
eksemplar. Telah dibuka di ruang UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI dengan disaksikan oleh para peserta,
sebelum dibuka sampul UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI tesebut dalam keadaan baik.

d. Catatan selama pelaksanaan UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI

............ Berjalan Dengan Baik .........................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Ruang I Pengawas Ruang II

1. Tanda tangan : ..................................... 1. Tanda tangan : .....................................

2. Nama : M. Subakri, S.Pd. 2. Nama : .....................................

3. NIP : 19790402 200903 1 003 3. NIP : .....................................
4. Sekolah Asal : SDN Jambekumbu 01 4. Sekolah Asal : .....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT) Telp. (0334) 881804, Fax. 890272
LUMAJANG 67358

BERITA ACARA
PENYELANGGARAAAN UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini SENIN tanggal 10 bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas :

a. Telah diselenggarakan UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI dari pukul 07.30 sampai dengan pukul
09.30 pada :

Sekolah : SDN JAMBEKUMBU 01

Alamat : JALAN RAYA JAMBEKUMBU KRAJAN
Ruang : II (dua)
Jumlah peserta seharusnya : 4 SISWA
Jumlah peserta yang hadir : 4 SISWA
Jumpa Peserta yang tidak hadir : 0 SISWA
Nomor Peserta :
30-537-021-4 30-537-023-2
30-537-022-3 30-537-024-9

b. Sampul soal UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI mata pelajaran MATEMATIKA sebanyak 4
eksemplar. Telah dibuka di ruang UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI dengan disaksikan oleh para peserta,
sebelum dibuka sampul UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI tesebut dalam keadaan baik.

d. Catatan selama pelaksanaan UJI COBA UJIAN SEKOLAH SD/MI

............ Berjalan Dengan Baik .........................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Ruang I Pengawas Ruang II

1. Tanda tangan : ..................................... 1. Tanda tangan : .....................................

2. Nama : M. YURFAN, S.Pd. SD 2. Nama : .....................................

3. NIP : - 3. NIP : .....................................
4. Sekolah Asal : SDN Jambekumbu 01 4. Sekolah Asal : .....................................