PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUP. DR. M DJAMIL PADANG

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : PREEKLAMPSIA BERAT ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Urine lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal Hepar, faal ginjal, GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpA
Dokter SpPD
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Dexametasone 2 X 6mg (IV)
Injeksi Ca gluconas 1 gram (IV)
Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
 Efedrin ampul
Sulfas Atropine
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferossus 1 X 1 (PO)
Methyldopa 3 X 500 mg (PO)
Nifedipine 3 X 10mg (PO)
Adalat oros 1 X 30mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Regimen MgSO4 40% 8gr dlm Ringer Laktat (IV) 8 jam/kolf
Forceps ekstraksi
Seksio sesarea
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG PREEKLAMPSIA BERAT
EKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : SEKSIO CESAREA FETAL DISTRESS ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpA
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Dexametasone 2 X 6mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
 Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG SEKSIO CESAREA FETAL DISTRESS
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : SEKSIO CESAREA BEKAS SC ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap, Masa perdarahan, Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpA
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Dexametasone 2 X 6mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
 Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG SEKSIO CESAREA BEKAS SC
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : ABORTUS INKOMPLIT ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
 Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Kuretase
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG ABORTUS INKOMPLIT
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 2 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : ABORTUS IMMINENS ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Asam mefenamat 3 X 500 mg (PO)
Asam folat 1 X 1 (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG ABORTUS IMMINENS
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 3 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : HIPEREMESIS GRAVIDARUM ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti vomitus
Ondansentron 3 X 4 mg (IV)
Ranitidine 2 X 50 mg (IV)
Metoclorpamide 2 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Asam folat 1 X 1 (PO)
Ondansentron 3 X 4 mg (PO)
Ranitidine 2 X 50 mg (PO)
Metoclorpamide 2 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
 Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG HIPEREMESIS GRAVIDARUM
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 3 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : MIOMA UTERI ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap, Masa perdarahan, Masa pembekuan
Urine lengkap
Golongan darah
Faal Hepar, faal ginjal
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK FOTO THORAX PA
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Vitamin C 3 X 200 mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral Cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
 Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Histerektomi
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG MIOMA UTERI
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 5 hari

HARI KE
KETERANGAN
5

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : NEOPLASMA OVARIUM ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap, Masa perdarahan, Masa pembekuan
Urine lengkap
Golongan darah
Faal Hepar, faal ginjal
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK FOTO THORAX PA
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Vitamin C 3 X 200 mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral Cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
 Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Laparotomi
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG NEOPLASMA OVARIUM
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 5 hari

HARI KE
KETERANGAN
5

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
B-HCG Test
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Vitamin C 3 X 200 mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral Cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
 Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Laparotomi
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN
5

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : PLASENTA PREVIA ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anestesi
dokter anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Obat Oral Cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
 Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG PLACENTA PREVIA
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : SOLUSIO PLACENTA ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anestesi
dokter anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padangi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG SOLUSIO PLACENTA
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 4 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : PERDARAHAN PASCA SALIN (ATONIA UTERI) ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Vitamin C 3 X 200 mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral Cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
 Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Laparotomi
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
Dressing besar
Dressing kecil
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG PERDARAHAN PASCA SALIN (ATONIA UTERI)
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 5 hari

HARI KE
KETERANGAN
5

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : MOLA HIDATIDOSA ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
B-HCG Test
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 40 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
 Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Kuretase
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG MOLA HIDATIDOSA
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 2 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap, Masa perdarahan, Masa pembekuan
Nitrazine Test
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter SpA
Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Dexametasone 2 X 6mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
 Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Asam mefenamat 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Induksi
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 3 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : KEHAMILAN POSTTERM ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap, Masa perdarahan, Masa pembekuan
Golongan darah
GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter SpA
Dokter SpAN
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Dexametasone 2 X 6mg (IV)
Injeksi Antibiotik
Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Paracetamol infuse 3 X 1000mg (IV)
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Uterotonika
Oxytocin 10 iu (IV)
Methyl ergometrine 0,2 mg (IV)
Misoprostol 200 ug
Obat Anestesi Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Fentanyl
Efedrin ampul
Sulfas atropin ampul
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
 Parcetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1X 1 (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Seksio cesarea
IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Induksi
Pasang catheter urine
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG KEHAMILAN POSTTERM
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 3 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
 Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama pasien : Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : tanggal masuk RS :
No.Rekam Medik : tanggal keluar RS :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
 Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PADANG CLINICAL PATHWAY
PADANG PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
NEKOLOGI

BB
TB

Rencana Rawat: 2 hari

HARI KE
KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
 Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA PA
RSUP. DR. M DJAMIL PA
SMF OBSTETRI & GINEK

Nama pasien :
Jenis kelamin :
No.Rekam Medik :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : ABORTUS MOLA
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
 Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

 (________________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH KOTA PADANG CLINICAL PATHWAY
SUP. DR. M DJAMIL PADANG ABORTUS MOLA
MF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Tanggal lahir/umur : BB
tanggal masuk RS : TB
tanggal keluar RS :

ICD : Rencana Rawat: 5 hari

HARI KE
1 2 3 4 5
Perawat Penanggung Jawab
 (________________________)
Pelaksana Verifikasi

____________________)
 INICAL PATHWAY
ABORTUS MOLA

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

di TTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
 PEMERINTAH K
RSUP. DR. M
SMF OBSTETRI &

Nama pasien :
Jenis kelamin :
No.Rekam Medik :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : LETAK SUNSANG
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSAntibiotik
 Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan
Penjelasanterapi dan tindakan
mengenai yang
diet yang sudah sesuai
diberikan dilakukan
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________________

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL CLINICAL PATHWAY
LETAK SUNSANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Tanggal lahir/umur : BB
tanggal masuk RS : TB
tanggal keluar RS :

ICD : Rencana Rawat: 3 hari

HARI KE
1 2 3
 Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
Pelaksana Verifikasi

______________________)
CLINICAL PATHWAY
LETAK SUNSANG

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

di TTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 PEMERINTAH KO
RSUP. DR. M DJA
SMF OBSTETRI &

Nama pasien :
Jenis kelamin :
No.Rekam Medik :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : FORCEPS
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan
Penjelasanterapi dan tindakan
mengenai yang
diet yang sudah sesuai
diberikan dilakukan
dengan keadaan umum pasien
 Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

Keterangan :
:
:
Beri tanda ( √ ) :
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Tanggal lahir/umur :
tanggal masuk RS :
tanggal keluar RS :

ORCEPS ICD :
HARI KE
URAIAN KEGIATAN
1 2
okter UGD
okter ruangan
okter Spesialis
arah lengkap
asa perdarahan
asa pembekuan
olongan darah
al hati, faal ginjal, GDS
atologi Anatomi
SG
ontgen Thorax
KG
okter SpAN
okter SpPD
okter Lain
emeriksaan DPJP
sesmen kondisi darurat
Penjelasan Diagnosis
encana terapi
encana Tindakan
juan

omplikasi

Rencana Terapi :
embar Edukasi
nformed Consent
Administrasi Keuangan

Penjadwalan Tindakan
ntibiotik
efotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAXON 1 GR
etronidazol 3 X 1 gram (IV)
nti nyeri
etoprofen supositoria
etorolac 3 X 30mg (IV)
amadol 3 X 50 mg (IV)
nti perdarahan
dona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
am tranexamat 3 X 500 mg (IV)
tamin K 3 X 10 mg (IV)
nger Laktat, Nacl, Dextrose 5%
oloid (Haes/Volupen)
fixime 2 X 200mg (PO)
etronidazol 3 X 500 mg (PO)
racetamol 3 X 500 mg (PO)
lfas ferosssus 1 X 1 (PO)
am tranexamat 3 X 500 mg (PO)
tamin K 3 X 10 mg (PO)
tamin C 3 X 100 mg (PO)
akan lunak
akan biasa
FD Ringer Laktat 8 jam/kolf
asang catheter urine

ansfusi darah

onitoring tanda vital

onitoring 14 kebutuhan pasieni
onitoring tanda vital
onitoring bising usus
onitoring tanda vital
onitoring luka op
Tirah Baring

Duduk di Tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

yeri daerah operasi

ka operasi
suai PPK
enjelasan mengenai perkembangan penyakit
erkaitan terapi
enjelasan dan tindakan
mengenai yang
diet yang sudah dilakukan
diberikan sesuai
engan keadaan umum pasien
urat pengantar kontrol

nan : Perawat Penanggun

) (_________________
Pelaksana Verifikasi

(______________________)

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
FORCEPS

BB
TB

Rencana Rawat: 2 hari

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

di TTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
 PEMERINTAH KOTA P
RSUP. DR. M DJAMIL P
SMF OBSTETRI & GINE

Nama pasien :
Jenis kelamin :
No.Rekam Medik :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : VAKUM
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTR
 Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudahmengenai
Penjelasan dilakukan diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________________

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH KOTA PADANG CLINICAL PATHWAY
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG VAKUM
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Tanggal lahir/umur : BB
tanggal masuk RS : TB
tanggal keluar RS :

ICD : Rencana Rawat: 2 hari

HARI KE
1 2
 Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________________)
CLINICAL PATHWAY
VAKUM

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

di TTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien
 PEMERINTAH K
RSUP. DR. M DJA
SMF OBSTETRI &

Nama pasien :
Jenis kelamin :
No.Rekam Medik :
Ruang Perawatan/kelas :
Diagnosis Utama :
tindakan : VBAC
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter ruangan
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Faal hati, faal ginjal, GDS
Patologi Anatomi
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thorax
EKG
4. KONSULTASI Dokter SpAN
Dokter SpPD
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Asesmen kondisi darurat
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2X 1 gram IV/12 jam atau CEFTRIAX
 Metronidazol 3 X 1 gram (IV)
Anti nyeri
Ketoprofen supositoria
Ketorolac 3 X 30mg (IV)
Tramadol 3 X 50 mg (IV)
Anti perdarahan
Adona (AC-17) 3 X 50 mg (IV)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (IV)
Vitamin K 3 X 10 mg (IV)
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Koloid (Haes/Volupen)
Obat Oral cefixime 2 X 200mg (PO)
Metronidazol 3 X 500 mg (PO)
Paracetamol 3 X 500 mg (PO)
Sulfas ferosssus 1 X 1 (PO)
Asam tranexamat 3 X 500 mg (PO)
Vitamin K 3 X 10 mg (PO)
Vitamin C 3 X 100 mg (PO)
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat 8 jam/kolf
Pasang catheter urine
Kuretase
Transfusi darah
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasieni
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Padang,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)
Pelaksana Verifika

(__________________

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH KOTA PADANG CLINICAL PATHWAY
RSUP. DR. M DJAMIL PADANG VBAC
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

Tanggal lahir/umur : BB
tanggal masuk RS : TB
tanggal keluar RS :

ICD : Rencana Rawat: 7 hari

HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
 Perawat Penanggung Jawab

(________________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________________)
LINICAL PATHWAY
VBAC

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

di TTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien