Cons en Ti Men To

CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
Comissão de Defesa Profissional da FEBRASGO
Imaginem:
Paciente que, por conta de uma pelve “congelada” sai do
centro cirúrgico tendo realizado além da Histerectomia
com anexectomia bilateral proposta, também uma
colostomia. Seu pós-operatório se complica exigindo
cuidados intensivos.
Uma ocorrência factível, uma evolução possível apesar de
todo desagrado que isto possa nos trazer.
Para alguns familiares, explicações nesta hora poderão
soar como desculpas por um mau atendimento, por um
erro médico!
“Consentimento Pós-Informado” é o documento assinado pela(o) paciente, ou responsável

consentindo ao médico, a realização de determinado procedimento após haver recebido
informações. Historicamente e até culturalmente temos sempre sido profissionais onipotentes,
e tal atitude justificada “em benefício de paciente, estressado e ameaçado pela enfermidade
que o afeta”. Com um tapinha no ombro, um sorriso afável e a certeza ditada por anos de
vivência lhe dizemos: “Tudo vai correr bem”, e geralmente é o que acontece. Só que de vez em
quando não é o que ocorre.
Nossa atitude patriacal ante o paciente regredido, infantilizado pelo significado afetivo de sua
doença, emocionalmente inseguro, tem ensejado a relação vertical de poder, que se
estabelece nesta circunstância. Sentamo-nos no alto de nossa torre e ditamos as normas ao
paciente em sua base. Como não assumir alguma onipotência se, profissionalmente,
freqüentemente, de bisturi ou drogas à mão, a vida deste paciente passa a depender de
nossas decisões?
Assim, alguma onipotência, nos dias de hoje é preciso. Uma integral onipotência,
provavelmente só em casos muito especiais.
O paciente atual cada vez mais, exige-nos informações, questiona-nos valores, exige-nos
tempo e tempo competência, consolo e às vezes cura é o que vendemos a quem nos procura.
O paciente passivo e desinformado, o atendimento personalizado, e o temor reverencial de
antanhos foi substituído nesta sociedade de consumo pelo paciente ativo, informado
(freqüentemente mal!) que, às vezes com destemor e irreverência “compra” nossos serviços da
mesma forma que a uma geladeira, exigindo-nos seu “direito de consumidor” e isto baseado na
lei que inverteu o ônus da prova: Nas discussões legais acusador apenas acusa; o acusado
deve provar que acusação não é procedente.
No bojo desta situação surgiu o “consentimento informado” que prefiro nomear “consentimento
pós informado”.
Um documento que, nas cidades do primeiro mundo se imiscuiu na relação médico-paciente e
que agora nos chega para, vez por outra, em pendengas judiciais nos auxiliar ruim e bom.
Ruim quando soa como ameaça, coação, manipulação e distorção das informações. Ruim
também quando omite.
Bom quando é complemento da relação médico-paciente, introduzido gradual e continuamente
como orientação antecipada à reflexão de sentimentos da paciente. Bom quando fornece
informações claras, objetivas, concisas que irão permitir à paciente, por seu livre arbítrio, sem
coação e apenas, de posse da informação, com convicção, optar. Bom na medida em que
revela a face não onipotente da medicina, resgatando nossa humanidade da visão deificada e
mágica antes presente, e da profissão tecnicamente científica muito presente hoje na
sociedade americana.
Exercemos nossa profissão, compromissados com os “meios”, isto é, tudo fazendo para
promover a cura de nossas pacientes, o que nem sempre conseguimos. Isto deve ser
informado à paciente ou a quem de direito.
A informação deve ser fundamentalmente oral em ambiente adequado, sem pressa,
preferencialmente permitindo-se a quem a receba (paciente ou familiar responsável), tempo
para decidir (24 h) salvo as emergências. Riscos devem ser explicitados, nomeadamente
aqueles próprios àquela paciente com determinada patologia.
Idealmente, informar os menores, mais freqüentes e aqueles excepcionais, mais graves porém
menos freqüentes. Informações sobre o diagnóstico, alternativas terapêuticas e prognósticos
são direitos do(a) paciente.
Obviamente não se deve pensar neste documento nas emergências; nos graves perigos para
saúde pública; quando se considera que a informação seja claramente prejudicial à saúde do
paciente e na recusa explícita a toda informação. O texto deve ser, o mais possível, desprovido
de tecnicismo, de detalhes excessivos, permitindo, inclusive que a paciente ou seu
representante legal, antes da realização do procedimento médico possa mudar de opinião.
Atentar que, consentimento globais ou em branco são juridicamente questionáveis.
Quando um clínico de família, indica um cirurgião, acredito que ambos, de comum acordo,
devem informar.
A assinatura do documento, deverá ser a etapa final da informação oral que se prestou a(o)
paciente, familiar ou responsável.
Assim procedendo, além do respeito devido à paciente, estaremos de posse de um documento
fundamental em um processo ético-judicial.
COMO FAZER UM “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
1. Identifique o paciente e seu responsável ou representante legal (nome, idade, endereço,
identidade), caso o paciente tenha optado pelo mesmo.
2. Em termos claros, concisos, de preferência em linguagem não técnica descreva, com
relação ao paciente:
- seu diagnóstico;
- suas alternativas terapêuticas;
- a alternativa terapêutica que você escolheu, e porque a escolheu (prognóstico);
- esclareça os riscos desta conduta, as complicações possíveis por ordem de
freqüência.
3. Finalize o documento com a afirmação de que o paciente solicitou e obteve outros
esclarecimentos (que você deverá Ter dado), que compreendeu as explicações fornecidas
e que desta forma CONSENTE em que se pratique o procedimento informado e acrescente
que a qualquer momento, antes da realização do procedimento proposto, o paciente
poderá optar, sem qualquer explicação, pela suspensão do mesmo, revogando este
consentimento.
4. Deverão assinar paciente (ou seu responsável ou seu representante legal) e médico.
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO
BIÓPSIA DA VULVA
1. Identificação da paciente (representante legal)
NOME: ............................................................................................................................. IDADE: .......................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................REGISTRO HOSPITALAR: .............................................................
CIC: ................................................................................................... RG: ...........................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia da vulva
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):
- Incisão elíptica em torno da lesão ou lesões.
- Hemostasia de vasos sangrantes.
- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.
- Como condição final, a região vulvar operada fica com uma cicatriz.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não retirar
completamente a lesão, podendo haver necessidade de se complementar a cirurgia, ampliando a área a ser
ressecada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a parte da vulva, devendo ser
feito uma drenagem cirúrgica.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e uso de
antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes
necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial.
- Dificuldade para Ter relação sexual e dispareunia.
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das condições
intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.) tem implícito uma
série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer tratamentos complementares
clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de ocorrer, que é a morte em
decorrência da cirurgia.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será LOCAL e que me foi explicado os seus riscos e
benefícios.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
procedimento a que serei submetida.
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIÓPSIA DA VULVA.
CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................
Assinatura do Médico Assinatura da Paciente
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE: .............................................................................................................. DATA: ...................................................
CURETAGEM DIAGNÓSTICA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( )..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: :........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Paciente Representante legal Representante familiar
Responsável
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..........................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:
ser conveniente e indicado proceder CURETAGEM DIAGNÓSTICA.

(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)
Esclareceu-me que:
1. O principal objetivo da curetagem diagnóstica é obter mostras de tecido endometrial ou cervical para estudo
histológico naqueles casos em que haja ocorrido uma metrorragia de tipo anormal. As vezes pode ser de valor
terapêutico para aliviar transitoriamente uma metrorragia funcional copiosa e extirpar um pólipo endometrial.
2. A curetagem diagnóstica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. A curetagem diagnóstica só pode ser praticada por via vaginal.
A intervenção consiste na retirada de material endometrial e endocervical para estudo anatomopatológico.
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade...), traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade.
6. As complicações da intervenção cirúrgica por ordem de freqüência, podem ser:
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, endometrites, salpingites, etc.);
b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);
c) Perfuração do útero (sobretudo em úteros atróficos e patologia maligna);
Tendo em vista o quadro atual, o médico explicou-me que nestas circunstâncias poderão estar aumentados e
aparecer riscos e complicações, tais como:
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
consentimento que agora presto.
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO
Que se realize a CURETAGEM DIAGNÓSTICA proposta.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
objeto deste documento se realize.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Médico Paciente ou Representante ou Responsável

TESTEMUNHAS:
................................................................................ ...................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
dou com esta por finalizado.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

CIRURGIAS GINECOLÓGICAS POR VIA VAGINAL
(HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS)
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgias ginecológicas por via vaginal (histerectomias, prolapsos).
- Posição ginecológica com pernas elevadas.
- Deslocamento da mucosa vaginal.
- Retirada do útero e anexos por via vaginal.
- Levantamento da bexiga por via vaginal.
- Ressecção do excesso de mucosa vaginal.
- Fechamento da mucosa vaginal.
- Sondagem vesical.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver
completamente o prolapso da mucosa vaginal, podendo haver necessidade de se realizar nova cirurgia para corrigir
queda da cúpula vaginal e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
- Hematoma intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.
- Lesão de bexiga e/ou de alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirúrgica.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e
uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.
- Dores lombares devido à posição cirúrgica.
- Trombose venosa dos membros inferiores.
- Parestesias nos membros inferiores.
- Formação de fístulas ginecológicas.

- Vagina curta com dificuldade para ter relação sexual.
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, passível de ocorrer, que é a
morte em decorrência da cirurgia.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que eu seja
submetida: CIRURGIAS GINECOLÓGICAS POR VIA VAGINAL (HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS).
CIDADE: ................................................................................................. DATA: ...................................................
CIDADE: ...................................................................................................... DATA: ...................................................

PROCEDIMENTO INFORMADO
CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade......................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( )....................................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ): .................................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ........................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA

URINÁRIA.
Esclareceu-me que:
1. A intervenção consiste no reforço de músculos e estruturas que formam o assoalho da pélvis.
2. A intervenção cirúrgica no processo de incontinência urinária não garantirá absolutamente a correção da mesma
de modo permanente. Há uma porcentagem de fracasso entre 30 e 40%.
3. No caso de fracassar a intervenção, o estado da incontinência urinária não se acentua, salvo em casos
excepcionais.
4. A via através da qual será realizada a intervenção será preferentemente:
programada
6. As complicações que a intervenção poderá acarretar são:
- Freqüentes:
a) Infecção de urina;
b) Retenção de urina;
- Excepcionais:
a) Abscesso na zona da ferida cirúrgica;
b) Hematoma na zona da ferida cirúrgica;
c) Deiscência nas suturas realizadas na intervenção;
d) Lesões de bexiga, uretra e uréter;
e) Flebites e tromboflebites;
f) Embolia pulmonar.
7. Outras opções terapêuticas conservadoras:
a) Tratamento médico;
b) Ginástica perineal, que, tal como a intervenção cirúrgica, não garantirá a correção da incontinência.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA proposta.

Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
............................................................................. ....................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA DE MAMA
NOME: ............................................................................................................... IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ........................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ........................................................................................ RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Punção biópsia aspirativa.
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.
- Preensão do nódulo e aspiração do mesmo com agulha fina.
- Colocação do material aspirado em lâminas para estudo citológico.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar
uma biópsia.
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de
punção, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
- Formação de pneumo-tórax por punção da cavidade torácica.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Não é necessário.
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o
procedimento: PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA.

CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................
BIÓPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM
AGULHA GROSSA THRU-CUT
NOME: ................................................................................................................. IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .......................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia de mama ambulatorial com agulha grossa – THRU-CUT.
- Anestesia local da pele sobre o nódulo, com xylocaína.
- Incisão puntiforme da pele com bisturi.
- Preensão do nódulo e introdução da agulha grossa fazendo o corte do tecido com a capa da agulha.
- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.
- Curativo compressivo no ponto de punção.
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar
uma biópsia a céu aberto.
- Formação de pneumo-tórax por introdução da agulha na cavidade torácica.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: A anestesia é local.

procedimento: BIÓPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM AGULHA GROSSA – THRU-CUT.
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................
BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA
NOME: .......................................................................................................................... IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ..................................................................................... RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia incisional de nódulo de mama.
- Incisão da pele com bisturi.
- Ressecção em cunha de tecido tumoral.
- Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut.
- Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico.
- Curativo compressivo na área de incisão.
apresentar resultado por falta de material adequado, necessitando de se repetir nova biópsia.
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se incisou o tumor, devendo
eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.
- Deiscência da sutura, necessitando nova rafia.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:

todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA.
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................
BIÓPSIA EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU
EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA
NOME: .................................................................................................................. IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .............................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: .............................................................................................. RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia excisional de nódulo de mama ou extirpação de tumor ou adenoma de
mama.
- Incisão da pele com bisturi.
- Ressecção de todo o tecido tumoral.
- Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut.
- Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico.
- Curativo compressivo na área de incisão.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que podem ocorrer complicações inerentes ao procedimento.
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou o nódulo, devendo
eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.
- Deiscência da sutura, necessitando nova rafia.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: A anestesia é local.

todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIÓPSIA EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE
MAMA.
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................
EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA
POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Exérese de lesão não palpável da mama por estereotaxia com agulhamento.
- Mamografia para identificar a lesão.
- Colocação da agulha de marcação da lesão.
- Exérese da área agulhada.
- Sutura da pele da área retirada.
- Curativo compressivo no ponto de punção.
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova estereotaxia ou se
realizar uma biópsia a céu aberto.
- Deiscência da sutura realizada, necessitando de nova anestesia para ressutura da parede.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA e que me foi explicado os seus riscos e benefícios pelo
DOUTOR ANESTESISTA.
procedimento: EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM
AGULHAMENTO.
CIDADE: ....................................................................................................... DATA: ...................................................
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO”
CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:...........................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.: ( ) : .............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : .......................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ................................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : .......................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder CIRURGIA CONSERVADORA DE

MAMA.
Esclareceu-me que:
1. Devido à situação clínica, localização e dimensões do tumor a cirurgia conservadora de mama, apresenta
resultados similares aos obtidos com terapêuticas cirúrgicas mais
agressivas.....................................................................................
(em minha pessoa ou no paciente supra
mencionado)
realizar-se-á:
Tumorectomia (ressecção ampliada da tumoração, conservando a pele por cima do tumor);
Ressecção segmentária (ressecção de um segmento de tecido mamário, com a pele que cobre a fascia peitoral
(subjacente));
Quadrantectomia ou mastectomia parcial (extirpação de um quadrante de toda a mama, com a pele que o cobre e
a faixa peitoral subjacente);
Mastectomia subcutânea ou glandulectomia (exérese da glândula mamária e dos ductos galactóforos, deixando a
pele, o tecido subcutâneo e a papila mamária);
Mastectomia simples (extirpação completa da glândula mamária que inclui a pele, o tecido subcutâneo e papila
mamária);
Linfadenectomia axilar (extirpação dos gânglios linfáticos axilares).
2. Fui informado(a) e estou de acordo, que geralmente é necessário realizar-se um tratamento complementar com
radioterapia sobre a mama restante. Em casos selecionados quimioterapia e/ou hormonioterapia.
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade.
5. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser:
a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza limpeza axilar, podendo ser necessário
a realização de transfusão intra ou pós-operatória. Em casos muito raros poderá ocorrer “lesões
maiores ma veia axilar”, tornando-se necessário realizar-se transplantes venosos a cargo de um
cirurgião vascular);
b) Hematomas pós-operatórios (consiste em acumulação de sangue no leito cirúrgico, que, às vezes,
requer drenagem cirúrgica);
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente no polo inferior da axila, que
em algum caso requer punção-aspiração ou drenagem para esvaziamento);
d) Infecções pós-operatórias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibiótico);
e) Edema de braço (é uma complicação freqüente. Consiste na formação de linfedema na
extremidade superior devido sobretudo à interrupção da drenagem linfática conseqüente à
extirpação dos vasos e gânglios linfáticos axilares);
f) Contraturas cicatriciais;
g) Limitação da mobilidade do ombro.
programada.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
.......................................................................... ............................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

MASTECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : .................................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ............................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Ser conveniente e indicado proceder MASTECTOMIA RADICAL.

Esclareceu-me que:
1. Na situação atual existe fundamentalmente quatro medidas terapêuticas utilizadas em câncer de mama: Cirurgia,
Radioterapia, Quimioterapia e Hormonioterapia.

.......................................................................................................... foi indicada uma mastectomia radical
modificada,
sob anestesia geral a cargo do Serviço de Anestesia.
2. A intervenção consiste na extirpação total da glândula mamária, da pele que a recobre, do fascia peitoral
subjacente, assim como a extirpação dos gânglios linfáticos axilares.
como cirúrgicos, assim como um mínimo percentual de mortalidade.
a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza a extirpação de gânglios axilares,
podendo ser necessária a realização de transfusão intra ou pós-operatória”. Em casos muito raros
poderá ocorrer “lesões maiores da veia axilar”, que poderá exigir transplantes venosos a cargo de
um cirurgião vascular);
b) Hematomas pós-operatórios (consiste na acumulação de sangue no leito cirúrgico, que, às vezes,
requerem drenagem cirúrgica);
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente em polo inferior da axila, que
em alguns casos requer punção-aspiração para esvaziamento);
d) Infecções pós-operatórias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibiótico);
e) Edema de braço (é uma complicação freqüente). Consiste na formação de um linfedema na
extremidade superior, devido, sobretudo, à interrupção da drenagem linfática por exérese dos
vasos e gânglios linfáticos axilares;
f) Contraturas cicatriciais;
g) Limitação da mobilidade do ombro.
programada.
me ocorreram.
tratamento.

CONSINTO
Que se realize a MASTECTOMIA RADICAL proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
......................................................................... ..................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

HISTERECTOMIA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ............................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA.

Esclareceu-me que:
1. A existência de possíveis opções terapêuticas, por exemplo: miomectomias para miomas, pesario para prolapso,
tratamento hormonal para hemorragias ou endometriose.
..................................................................................................
realizar-se-á uma histerectomia.
2. A histerectomia necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. A histerectomia só pode ser praticada por via vaginal ou abdominal.
.............................................................................................................................. se praticará preferentemente por

via
A intervenção cirúrgica consiste na extirpação do útero com/sem colo, o que supõe impossibilidade de Ter filhos,
assim como ausência de menstruação. A histerectomia pode ser associada a extirpação dos anexos
(ovários/trompas).
4. A peça extirpada será submetida a estudo anatomopatológico posterior.
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas...);
c) Lesões vesicais, ureterais e/ou vesicais;
d) Lesões intestinais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias pós-
laparotomicas (abdominais), assim como patologia dos ovários restantes quando se conservam os
anexos.
programada.
me ocorreram.
tratamento.

CONSINTO
Que se realize a HISTERECTOMIA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
..................................................................... ........................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

HISTERECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : .................................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º: ...............................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA RADICAL.

Esclareceu-me que:
1. Há outras possibilidades opcionais terapêuticas: Radioterapia ou Hormonioterapia.

.............................................................................................................................. realizar-se-á uma histerectomia
radical
cuja indicação é:
Imprescindível Necessária Conveniente
2. A histerectomia radical necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. A histerectomia radical só pode ser praticada por via abdominal. A intervenção consiste na extirpação do útero
com colo, o que supõe a não possibilidade de ter filhos, assim como ausência de menstruação. A histerectomia
radical está associada a extirpação dos anexos (ovários e trompas), linfadenectomia pélvica bilateral e exploração
de gânglios paraaórticos.
6. As complicações da intervenção cirúrgica por ordem de freqüência, podem ser:
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas);
c) Lesões vesicais, ureterais e/ou vesicais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias pós-
laparotomicas (abdominais).
programada.
me ocorreram.
tratamento.

CONSINTO
Que se realize a HISTERECTOMIA RADICAL proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
.......................................................................... ..........................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

LAPAROTOMIA EXPLORADORA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ..................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome: ...................................................................................................................................................................................
CRM n.º: ...............................................................................................................................................................................
Instituição: .............................................................................................................................................................................
Ser conveniente e indicado proceder LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

Esclareceu-me que:
1. Tendo em vista as explorações efetuadas e ante a dificuldade para se chegar a um diagnóstico correto, através
dos citados procedimentos, considera deva ser realizada Laparotomia Exploradora.

2. A laparotomia requer anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. A laparotomia só pode ser realizada por via abdominal. A intervenção consiste em abertura da cavidade
abdominal e revisão dos órgãos abdominais e pélvicos. Segundo o achado cirúrgico, se fará ou não biópsia intra-
operatória. Dependendo do resultado desta, se decidirá o tipo de intervenção, que poderá ser:
a) Extirpação do útero, trompas, ovários, cadeias ganglionares, assim como outras estruturas que estejam
indicadas (apêndice, epiplon, etc.);
b) Cirurgia redutora;
c) A cirurgia poderá ficar somente reduzida a uma biópsia.
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas);
c) Lesões vesicais e/ou uretais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hérnias pós-laparotomicas
(abdominais), assim como patologia de ovários restantes quando se conservam os mesmos.
me ocorreram.
tratamento.

CONSINTO
Que se realize a LAPAROTOMIA EXPLORADORA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
......................................................................... ..........................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

VULVECTOMIA SIMPLES
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia simples.
- Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris.
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
completamente a remoção de toda a lesão neoplásica, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi
retirada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
- Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
uma drenagem cirúrgica.
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva e que
deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as necessárias até o término da formação
de novos seromas.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
e uso de antibióticos.
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem limitar o movimento das pernas,
havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do movimento deambular.
- Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada
de grande extensão de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do
movimento de abertura das pernas.
- Dificuldade para ter relação sexual.

tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de
ocorrer, que é a morte em decorrência da cirurgia.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que
cirurgia: VULVECTOMIA SIMPLES.
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:
...................................................
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:
...................................................
VULVECTOMIA RADICAL
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia radical.
- Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris.
- Limpeza e extirpação bilateral dos gânglios linfáticos da virilha, compreendendo os superficiais e
profundos femurais.
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi retirada e
podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
- Lesão da veia femural, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
uma drenagem cirúrgica.
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva, ou na
virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as
necessárias até o término da formação de novos seromas.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de
vasos e gânglios femurais necessária para o tratamento adequado do câncer da vulva.
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem delimitar o movimento das
pernas, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do movimento deambular.

- Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada
de grande extensão de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do
movimento de abertura das pernas.
- Parestesias dos membros inferiores.
- Dificuldade para ter relação sexual.
cirurgia: VULVECTOMIA RADICAL
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:
...................................................
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO
ENDOMÉTRIO E OVÁRIO
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgia para tratamento do câncer do endométrio e ovário.
- Abertura da parede abdominal.
- Inventário da cavidade abdominal.
- Retirada do útero, paramétrios, trompas e ovários.
- Amostragem de gânglios linfáticos piri-ilíacos e da fossa obturadora.
- Biópsia peritoneal.
- Omentectomia.
- Colocação de drenos abdominais.
- Sondagem vesical.
- Como condição final, o abdômen fica com uma cicatriz e drenos.
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cúpula vaginal ou outra área abdominal e
metástases e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
- Lesão de vasos ilíacos, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.
- Lesão de bexiga e ou de alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirúrgica.
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no abdômen e que deve ser drenado.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas, que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de
vasos e gânglios pélvicos, necessária para o tratamento adequado do câncer do colo.
- Trombose venosa dos membros inferiores.
- Parestesias dos membros inferiores.
- Formação de fístulas ginecológicas.
- Vagina curta com dificuldade para ter relação sexual.
cirurgia: CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO E OVÁRIO.
CIDADE: ............................................................................................................. DATA: ...................................................
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................
INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.º: : ................................................................ Órgão Expedidor: : .........................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição: .............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA

TUBÁRIA.
Esclareceu-me que:
1. A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS
TROMPAS DE FALÓPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias
formas de abordagem cirúrgica:
a) Laparoscópica;
b) Microlaparotomia;
c) Vaginal;
d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea)
2. Esta técnica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade
não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41%.
4. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da
situação vital de cada paciente.
5. As complicações que poderão surgir são:
a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico.
b) Pós-operatórias:
- Leves e mais freqüentes (seromas, hemorragias, cistites, irritação erênica, anemia...);
- Graves e excepcionais (eventração, apnéia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia...) perfurações
de órgãos,
programada.
7. Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis:
- Métodos de barreira;
- Anticoncepção hormonal;
- Contracepção intra-uterina;
- Métodos naturais.
me ocorreram.
tratamento.

CONSINTO
Que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
..................................................................... ............................................................................................
REVOGAÇÃO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................

PROCURAÇÃO
Eu,........................................................................................................., brasileira, casada, portadora da carteira de
identidade nº................................................... expedida em .........../.............../................ pelo.............................., nomeio
e constituo o(a) Sr. (a)........................................................................, portador(a) da carteira de identidade
nº.................................................... expedida em.........../.............../................ pelo.............................., residente e
domiciliado(a) à.................................................
............................................................................................................................, para, como meu representante legal
junto ao
...............................................................................................................................................................................................
.......
(Médico ou Serviço Médico)
receber informações sobre meu estado de saúde e consentir ou revogar o consentimento da melhor alternativa
terapêutica indicada para meu caso após informações médicas que lhe foram prestadas.
Local e data........................................................................................
Assinatura
CIC
MODELO GERAL DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
CONTEÚDO
NOME: .................................................................................................................................... IDADE:
........................................
ENDEREÇO:
................................................................................................................................................................................
TELEFONE: ............................................................................ REGISTRO HOSPITALAR:
........................................................
CIC: ............................................................................................................... RG:
.......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO:
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: (EX: CIRURGIA PARA INCONTINÊNCIA PODE FALHAR 15 A 20%)
...........................................................................................
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:
............................................................................................................................................
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA:
....................................................................................................................................
3. Explicação de que durante a cirurgia poderá ser modificado a técnica.
4. Declaração de que a paciente entendeu as explicações.
5. Confirmação de autorização para intervenção local e data.
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:
...................................................
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:
...................................................

Cons en Ti Men To

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CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO

Comissão de Defesa Profissional da FEBRASGO

“Consentimento Pós-Informado” é o documento assinado pela(o) paciente, ou responsável

1. Identifique o paciente e seu responsável ou representante legal (nome, idade, endereço,

identidade), caso o paciente tenha optado pelo mesmo.

2. Em termos claros, concisos, de preferência em linguagem não técnica descreva, com

- suas alternativas terapêuticas;

- a alternativa terapêutica que você escolheu, e porque a escolheu (prognóstico);

- esclareça os riscos desta conduta, as complicações possíveis por ordem de

3. Finalize o documento com a afirmação de que o paciente solicitou e obteve outros

e que desta forma CONSENTE em que se pratique o procedimento informado e acrescente

que a qualquer momento, antes da realização do procedimento proposto, o paciente

PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO

1. Identificação da paciente (representante legal)

NOME: ............................................................................................................................. IDADE: .......................................

TELEFONE: ................................................................REGISTRO HOSPITALAR: .............................................................

CIC: ................................................................................................... RG: ...........................................................................

Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:

2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia da vulva

2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):

- Incisão elíptica em torno da lesão ou lesões.

- Hemostasia de vasos sangrantes.

- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.

ressecada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.

2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:

feito uma drenagem cirúrgica.

necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.

- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial.

- Dificuldade para Ter relação sexual e dispareunia.

técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.

procedimento a que serei submetida.

cirurgia: BIÓPSIA DA VULVA.

CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................

Assinatura do Médico Assinatura da Paciente

me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.

CIDADE: .............................................................................................................. DATA: ...................................................

Assinatura do Médico Assinatura da Paciente

PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO

Identidade n.º: :........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................

Paciente Representante legal Representante familiar

OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.

Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................

Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:

ser conveniente e indicado proceder CURETAGEM DIAGNÓSTICA.

3. A curetagem diagnóstica só pode ser praticada por via vaginal.

A intervenção consiste na retirada de material endometrial e endocervical para estudo anatomopatológico.

como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade.

6. As complicações da intervenção cirúrgica por ordem de freqüência, podem ser:

a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, endometrites, salpingites, etc.);

b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);

c) Perfuração do útero (sobretudo em úteros atróficos e patologia maligna);

aparecer riscos e complicações, tais como:

consentimento que agora presto.

Por tal razão e nestas condições

Que se realize a CURETAGEM DIAGNÓSTICA proposta.

objeto deste documento se realize.

Médico Paciente ou Representante ou Responsável

dou com esta por finalizado.

Médico Paciente ou Representante ou Responsável

1. Identificação da paciente (representante legal)

NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................

TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................

CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................

Explicou-me e eu entendi que devo me submeter: