Anda di halaman 1dari 7

NRM : 21.30.

65
Nama : Tn. T.T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 01-12-1957

Ruang Rawat/Unit Kerja : HCU Cardiologi Tanggal : 3 Januari 2020

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI


(Care Plan)

Waktu
Tgl / Daftar Tujuan dan Waktu
Intervensi Evaluasi Intervensi Lanjutan
Jam Masalah/Diagnosis Keluaran (Outcome) Evaluasi
(Taggal)
03-01- Dx 1 : Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung 03-01- 1. Identifiksi tanda dan
2020 jantung dibuktikan tindakan 3x24 jam Observasi 2020 gejala primer penurunan
dengan faktor risiko diharapkan 1. Identifiksi tanda dan gejala primer curah jantung
09.30 penurunan curah jantung 13.00 2. Monitor tekanan darah
perubahan kontraktiltas penurunan curah
2. Monitor tekanan darah 3. Monitor intake dan
jantung dan perubahan jantung meningkat output
3. Monitor intake dan output
preload dengan kriteria hasil : 4. Posisikan pasien
4. Monitor saturasi oksigen
1. Kekuatan nadi 5. Monitor keluhan nyeri dada semifowler atau fowler
perifer dengan kaki ke bawah
meningkat Teraputik atau posisi nyaman
2. Palpitasi 5. Anjurkan beraktivitas
6. Posisikan pasien semifowler atau fowler
menurun fisik secara bertahap
dengan kaki ke bawah atau posisi
3. Bradikardia 6. Anjurkan berhenti
nyaman
menurun merokok
7. Berikan diet jantung yang sesuai
4. Lelah menurun
8. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
5. Distensi vena
memodifikasi gaya hidup sehat
jugularis
9. Berikan terapi relaksasi untuk
menurun
menghilangkan stres
6. Dispnea menurun
10. Berikan dukungan emosional dan
7. Tekanan darah
spritual
membaik
11. Berikan oksigen untuk mempertahankan
8. Berat badan
saturasi oksigen > 94%
membaik
Edukasi
12. Anjurkan beraktivitas fisik secara
toleransi
13. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
14. Anjurkan berhenti merokok
15. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output harian

Kolaborasi
16. Kolaborasikan pemberian antiaritmia

03-01- Dx. 2 : Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi 03-01- Pemantauan Respirasi
2020 pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi 2020 1. Monitor
berhubungan dengan selama 3x24 jam 1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan frekuensi,irama,kedala
09.30 13.00
perubahan membran diharapkan upaya nafas man dan upaya nafas
alveolus kapiler: pertukaran gas 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, 2. Monitor pola nafas
meningkat dengan takipnea, hiperventilasi, kussmaul) (seperti bradipnea,
kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan batuk efektif takipnea, hiperventilasi,
1. Dispnea menurun 4. Monitor adanya sputum kussmaul)
2. Bunyi nafas 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas 3. Monitor kemampuan
tambahan menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru batuk efektif
3. Diaporesis 7. Auskultasi bunyi nafas 4. Monitor adanya sputum
menurun 8. Monitor saturasi oksigen 5. Monitor adanya
4. Gelisah menurun 9. Monitor nilai AGD sumbatan jalan nafas
5. Takikardi 10. Monitor hasil x-ray toraks 6. Palpasi kesimetrisan
membaik Teraupetik ekspansi paru
6. Pola nafas 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai 7. Auskultasi bunyi nafas
membaik kondisi 8. Monitor saturasi
2. Dokumentasikan hasil pemantauan oksigen
Edukasi 9. Dokumentasikan hasil
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
Terapi Oksigen Terapi Oksigen
Observasi 1. Monitor kecepatan
1. Monitor kecepatan aliran oksigen aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen 2. Monitor posisi alat
3. Monitor efektifitas terapi oksigen terapi oksigen
4. Monitor aliran oksigen secara periodik 3. Monitor efektifitas
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup terapi oksigen
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi 4. Monitor tanda-tanda
Teraupetik hipoventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan napas 5. Pertahankan kepatenan
2. Tetap berikan oksigen saat pasien jalan napas
ditransportasi 6. Ajarkan pasien dan
Edukasi keluarga cara
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksien
menggunakan oksien
03-01- Dx. 3 : Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia 03-01- 1. Periksa tanda dan gejala
2020 berhubungan dengan tindakan 3x24 jam 2020 hipervolemia
gangguan aliran balik diharapkan Obsevasi 2. Identifikasi penyebab
09.30 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia 13.00 hipervolemia
vena hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipervolemia 3. Monitor status
membaik dengan hemodinamik
3. Monitor status hemodinamik
kriteria hasil : 4. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor intake dan
1. Kekuatan nadi 5. Monitor tanda hemokonsentrasi output cairan
meningkat 6. Monitor tanda peningkatan tekanan 5. Monitor kecepatan
2. Output urine onkotik plasma infuse secara ketat
meningkat 7. Monitor kecepatan infuse secara ketat 6. Monitor efek samping
3. Dispnea menurun 8. Monitor efek samping diuretik diuretik
4. Perasaan lemah 7. Batasi asupan cairan
menurun Terapeutik dan garam
5. Rasa haus 8. Tinggikan kepala
9. Timbang berat badan setiap hari pada
menurun tempat tidur 30-40o
waktu yang sama
6. Frekuensi nadi 9. Ajarkan cara membatasi
10. Batasi asupan cairan dan garam
membaik cairan
11. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
7. Tekanan darah 10. Kolaborasi pemberian
membaik diuretik
Edukasi
12. Anjurkan melapor jika haluan urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
13. Anjurkan melapor jika BB bertambah >
1kg dalam sehari
14. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan mencatat asupan dan haluan
cairan
15. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian diuretik
17. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
03-01- Dx. 4 : Perfusi perifer Setelah dilakukan Manajemen Syok Kardiogenik 03-01-2020 1. Monior status
2020 tidak efektif tindakan keperawatan Observasi kardiopulmonal
berhubungan dengan selama 3x24 jam 1. Monior status kardiopulmonal (frekuensi 13.00 (frekuensi dan
09.30 dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, kekuatan nadi,
penurunan aliran arteri diharapkan perfusi
tekanan darah, MAP) frekuensi nafas,
dan vena perifer meningkat tekanan darah, MAP)
2. Monitor status oksigenasi(oksimetri nadi,
dengan criteria hasil : 2. Monitor status
AGD)
1. Kekuatan nadi 3. Monitor status cairan (masukan dan oksigenasi (oksimetri
perifer meningkat haluaran, turgor kulit, CRT) nadi, AGD)
2. Warna kulit pucat 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon 3. Monitor status cairan
menurun pupil (masukan dan
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap haluaran, turgor kulit,
3. Edema perifer
adanya DOTS CRT)
menurun 4. Monitor tingkat
6. Monitor EKG 12 lead
4. Nyeri ekstremitas kesadaran dan respon
7. Monitor rontgen dada (mis.kongesti paru,
menurun edema paru, pembesaran jantung) pupil
5. Kelemahan otot 8. Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, 5. Monitor EKG 12 lead
menurun troponin) 6. Monitor rontgen dada
6. Akral membaik 9. Identifikasi penyebab masalah utama (mis. (mis. Kongesti paru,
volume, pompa atau irama edema paru,
7. Turgor kulit
Terapeutik pembesaran jantung)
membaik 7. Identifikasi penyebab
8. Tekanan darah 1. Pertahankan jalan nafas paten
masalah utama (mis.
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
sitolik membaik Volume, pompa atau
saturasi oksigen > 94%
9. Tekanan darah irama
3. Persiapkan intubasi dan pentilasi mekanik,
diastolik membaik 8. Pertahankan jalan
jika perlu
nafas paten
4. Pasang jalur IV
9. Berikan oksigen untuk
5. Pasang kateter urine untuk menilai
mempertahankan
produksi urine
saturasi oksigen >
6. Pasang selang nasogatrik untuk
94%
dekompresi lambung, jika perlu
10. Pasang jalur IV
Kolaborasi
11. Pasang kateter urine
1. Kolaborasi pemberian inotropik (mis. untuk menilai
Dobutamin), jika TDS 70-100 mmHg produksi urine
tanpa disertai tanda atau gejala syok 12. Kolaborasi pemberian
2. Kolaborasi pemberian vasopressor (mis.
Dopamin) jika TDS 70-100 mmHg vasopressor kuat (mis.
disertai tanda atau gejala syok Norepineprin) jika
3. Kolaborasi pemberian vasopressor kuat TDS < 70 mmHg
(mis. Norepineprin) jika TDS < 70 mmHg
4. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
03-01- Dx 5 : Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi 03-01- 1. Identifikasi gangguan
2020 aktivitas berhubungan tindakan keperawatan Observasi 2020 fungsi tubuh yang
dengan kelemahan selama 3x24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
09.30 mengakibatkan kelelahan 13.00 kelelahan
diharapkan toleransi
2. Monitor kelelahan fisik & emosional 2. Monitor kelelahan fisik
aktivitas meningkat & emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
dengankriteria hasil : 3. Sediakan lingkungan
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
1. Kemudahan selama melakukan aktivitas yang nyaman dan
melakukan Terapeutik rendah stimulus (mis.
aktivitas sehari- 5. Sediakan lingkungan yang nyaman dan cahaya, suara, suara,
hari meningkat rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
2. Keluhan lelah suara, kunjungan) 4. Berikan aktivitas
menurun 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan distraksi yang
3. Dispnea saat /aktif menenangkan
beraktivitas 7. Berikan aktivitas distraksi yang 5. Anjurkan tirah baring
menurun menenangkan 6. Anjurkan melakukan
4. Dispnea setelah 8. Fasilitasi duduk di di sisi tempat tidur , aktivitas secara bertahap
beraktivitas jika tidak dapat berpindah atau berjalan
menurun Edukasi
5. Perasaan lemah 9. Anjurkan tirah baring
menurun 10. Anjurkan melakukan aktivitas secara
6. Frekuensi nadi bertahap
membaik 11. Anjurkan menghubungi perawat jika
7. Tekanan darah tanda dan gejala kelelahan tidak
membaik berkurang
8. Nafas membaik 12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan