Format Pengkajian Ku 1 PDF
Format Pengkajian Ku 1 PDF
Format Pengkajian Ku 1 PDF
I. PENGKAJIAN UMUM
A. BIODATA
1. Identitas Klien 2. Identitas Orang Tua
Nama : ………………………………… Sumber Data :
Umur /Tgl Lahir : ………………………………… Lain-lain Ibu Bapak
Jenis Kelamin : ………………………………… Nama : ……………… ………......
Umur : ......................... ...................
Anak ke : …….......…dari………..saudara Pendidikan : ……………… ………......
Agama : ………………………………… Pekerjaan : ……………… ……..........
No. Rekam Medik : ………………………………… Agama : ……………… ………......
Tgl. Masuk : ………………………………… Suku/Bangsa : ……………… ………......
Tgl. Pengkajian : ………………………………… Alamat : ……………… ……..........
Ruang Rawat : ………………………………… ……………… ………......
Alamat : ………………………………… Hubungan Dengan Klien :
………………………………… Kandung Adopsi Anak Asuh
Diagnosa Medis : ………………………………… Tipe Keluarga :
Nuclear Extended family Lain2….....
..................
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ........................................................
C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Prenatal
Usia ibu saat hamil : .....................Usia kehamilan : ........................GPA :..........................Frekuensi Px kehamilan:
....................Keluhan selama hamil ........................................................Jenis jamu / obat yang digunakan ...................
Penyakit yang diderita selama hamil ................................................................................................................................
2. Intranatal
Jenis persalinan ................................Tempat persalinan .........................................Penolong persalinan........................
Penyulit persalinan ......................................................................................................... ..................................................
3. Postnatal
APGAR Score ............................... Bonding attachment ...........................................PB dan BB.....................................
Lingkar kepala .............................Lingkar dada...............................Masalah pada bayi...................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
Penyakit yang di alami Ya ................................................... Tidak
Trauma/kecelakaan Ya ................................................... Tidak
Pengobatan Ya ................................................... Tidak
Hospitalisasi Ya ................................................... Tidak
Operasi Ya ................................................... Tidak
Alergi Ya ................................................... Tidak
E . RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
.
Keluarga yang mempunyai penyakit Ya ................................................ Tidak
sama
Penyakit yang di turunkan Ya ................................................ Tidak
Genogram
F. PEMANTAUAN KESEHATAN
Kunjungan ke Posyandu : Ya Tidak
Riwayat Imunisasi :
Jenis Imunisasi Pemberian
HB HB0 HB 1 HB 2 HB 3
BCG BCG
Polio Polio1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3
Campak Campak
II PENGKAJIAN KHUSUS
A. Bernafas Secara Normal
Frekuensi nafas .................. x/mnt
Tekanan darah .................. mmHg
Nadi .................. x/mnt
Irama Reguler Irreguler
Jenis pola nafas Takipneu Bradipneu Dispneu Chynestokes Kusmaul
Bentuk dada Normal Funnel chest Barrel chest Pigeon chest
Pengembangan dada Simetris Asimetris
Pembesaran dada Ada Tidak
Penggunaan otot bantu Ada Tidak
pernafasan
Kesulitan saat bernafas Ada, saat Tidak
.........................
Suara nafas tambahan
Ada Tidak
.........................
Sekret/batuk
Hidung
Ada Tidak
- Bentuk
- Kebersihan
- Pernafasan Simetris Asimetris
cuping hidung Bersih Kotor
- Alat bantu nafas
Ya Tidak
Ya Tidak
........................
Masalah yang di temukan : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
B. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan
a. Jenis makanan yang diberikan ......................................................................................................................................
b. Porsi makan ............................................................................................................ ......................................................
c. Frekuensi makan ............................................................................................................. ..............................................
d. Pola makan ...................................................................................................................................................................
e. Nafsu makan .................................................................................................................................................................
f. Kebiasan jajan ( ) Ada, .................................................................................................. .............................................
( ) Tidak
g. Makanan disukai ............................................................................................................. ..............................................
h. Makanan tidak disukai ..................................................................................................................................................
i. Alergi makanan .............................................................................................................................................................
j. Kebiasaan makan & cara makan ................................................................................................ ...................................
k. Riwayat pemberian ASI
< 4 bln
>4 bln <6 bln
> 6 bln
2. Minum
a. Jenis minuman ............................................................................................................... ...............................................
b. Jumlah minum sehari ....................................................................................................................................................
c. Minuman disukai ............................................................................................................. ..............................................
d. Minuman tidak disukai ....................................................................................................... ...........................................
3. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : ...................... Kg
b. TB / PB : ....................... cm
c. LILA : ....................... cm
4. Mata
a. Warna konjungtiva Merah muda Pucat
b. Membran kelopak mata Normal Cekung
5. Mulut
a. Warna mukosa Merah Biru Lainnya ...................
b. Membran mukosa Lembab Kering
c. Warna gusi Pink Merah
d. Warna gigi Putih Kuning
e. Jumlah gigi ......................
f. Caries gigi Ada Tidak
g. Warna lidah Pink Putih Lainnya ....................
h. Pergerakan lidah
Segala arah Terbatas
i. Tes pengecapan
Manis Asam
Asin Pahit
j. Refleks menelan
Positif Negatif
C. Kebutuhan Eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi ................... x/hari
b. Warna Jernih Kuning
Hematuria
F. Kebutuhan Berpakaian
1. Memakai dan melepas pakaian Sendiri Dibantu
2. Memilih pakaian Sendiri Dibantu
3. Kebiasaan mengganti pakaian ............... x/sehari
Masalah yang ditemukan : .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
K. Kebutuhan Spiritual
1. Kebiasaan melaksanakan ibadah Ya Tidak
2. Bantuan yang diperlukan terutama saat ..................................................................
sakit .............................................................
3. Dukungan dari keluarga Ada Tidak
4. Keyakinan kesembuhan yakin Tidak
L. Kebutuhan Bekerja
1. Jenis pekerjaan/tugas yang bisa dikerjakan : ...................................................................................................................................
2. Hambatan / keluhan yang dirasakan saat/setelah melaksanakan aktivitas :
Ada ............................................................................................................................................................................. ................
Tidak
3. Kemampuan menyelesaikan tugas/perintah
Cepat
Lambat
4. Reward pada anak jika berhasil melaksanakan tugasnya
Ada ......................................................................................................................... ....................................................................
Tidak
5. Punishment pada anak jika gagal melaksanakan tugasnya
Ada .......................................................................................................................... ...................................................................
Tidak
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPARAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………..………………...
.…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………...……………………………..........
....………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………………………………………................
Kendari , ………………20
Pelaksana Pengkajian
( …………………………..……… )
Nama jelas & TTD