CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM

PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT

PROGRAM PROGRAM PROGRAM PROGRAM

NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020

1 SK 1 SK 1 SK 1 SK

2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL

3 KAP 3 KAP 3 KAP 3 KAP

4 KAK 4 KAK 4 KAK 4 KAK

5 SOP 5 SOP 5 SOP 5 SOP

6 MONEV 6 MONEV 6 MONEV 6 MONEV

7 LHK 7 LHK 7 LHK 7 LHK

8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN

9 RUK 9 RUK 9 RUK 9 RUK

10 RPK 10 RPK 10 RPK 10 RPK

11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN

CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM CHEKLIST KELENGKAPAN PROGRAM
PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT PUSKESMAS KABAT
PROGRAM PROGRAM PROGRAM PROGRAM

NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020 NO NAMA DOKUMEN 2019 2020

1 SK 1 SK 1 SK 1 SK

2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL 2 PEDOMAN INTERNAL

3 KAP 3 KAP 3 KAP 3 KAP

4 KAK 4 KAK 4 KAK 4 KAK

5 SOP 5 SOP 5 SOP 5 SOP

6 MONEV 6 MONEV 6 MONEV 6 MONEV

7 LHK 7 LHK 7 LHK 7 LHK

8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN 8 JADWAL KEGIATAN

9 RUK 9 RUK 9 RUK 9 RUK

10 RPK 10 RPK 10 RPK 10 RPK

11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN 11 LAPORAN TAHUNAN

CHECKLIST PENGUMPULAN LAPORAN DAN MONITORING BULANAN PROGRAM UKM
PUSKESMAS KABAT BULAN 2020
TANGGAL
NO NAMA PROGRAM TANDA TANGAN
PENGUMPULAN

1 PROMKES

2 KES. LINGK

3 GIZI

4 KIA

5 KB

6 HIV/AIDS

7 KECACINGAN

8 P2 HEPATITIS B

9 P2 TB PARU

10 P2 KUSTA

11 P2 ISPA

12 P2 DIARE

13 P2 DBD

14 P2 MALARIA

15 SURVEILANS

16 IMUNISASI

17 KES. INDERA

18 KES. ORGA

19 UKS

20 UKK

21 MATRA

22 UKGM

23 LANSIA

24 POSBINDU PTM

25 PERKESMAS

26 KES. HATRA

27 KES. JIWA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kabat Penanggung Jawab UKM
WAWAN PRAYITNO,S.Kep AMIN THOHARI.Amd .Kep
NIP.19691225199203 1 008 NIP. 19720303200604 1 018
N PROGRAM UKM
2020
KETERANGAN

Penanggung Jawab UKM

AMIN THOHARI.Amd .Kep
IP. 19720303200604 1 018
 JADWAL MONITORING PROGRAM UKM
BULAN 2020

NO NAMA PROGRAM TANGGAL TANDA TANGAN

1 PROMKES

2 KES. LINGK

3 GIZI

4 KIA

5 KB

6 HIV/AIDS

7 KECACINGAN

8 P2 HEPATITIS B

9 P2 TB PARU

10 P2 KUSTA

11 P2 ISPA

12 P2 DIARE

13 P2 DBD

14 P2 MALARIA

15 SURVEILANS

16 IMUNISASI

17 KES. INDERA

18 KES. ORGA

19 UKS

20 UKK

21 MATRA

22 UKGM

23 LANSIA

24 POSBINDU PTM

25 PERKESMAS

26 KES. HATRA

27 KES. JIWA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kabat
WAWAN PRAYITNO,S.Kep
NIP.19691225199203 1 008
GRAM UKM
2020

KETERANGAN

Penanggung Jawab UKM

AMIN THOHARI.Amd.Kep
NIP. 19720303200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
JL. Raya Jember No. 08 Telp. (0333) 631667 email : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos
68461
KABAT

MATRIX MONEV UKM

PUSKESMAS KABAT TAHUN 2020
BULAN
NO PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PROMKES
2 KES. LINGK
3 GIZI
4 KIA
5 KB
6 HIV/AIDS
7 KECACINGAN
8 P2 HEPATITIS B
9 P2 TB PARU
10 P2 KUSTA
11 P2 ISPA
12 P2 DIARE
13 P2 DBD
14 P2 MALARIA
15 SURVEILANS
16 IMUNISASI
17 KES. INDERA
18 KES. ORGA
19 UKS
20 UKK
21 MATRA
22 UKGM
23 LANSIA
24 POSBINDU PTM
25 PERKESMAS
26 KES. HATRA
27 KES. JIWA

Kabat, 02 Januari 2020

Mengetahui PJ UKM
Kepala UPTD Puskesmas Kabat Puskesmas Kabat
 Wawan Prayitno, S.Kep Amin Thohari, Amd.Kep
NIP. 19691225 199003 1 008 NIP. 1972 0303200604 1 018
m Kode Pos

KETERANGAN

Untuk bulan Januari

pemeriksaan
kelengkapan dokumen
masing masing program
seperti SK , PEDOMAN
INTERNAL, PEDOMAN
EXTERNAL, KAP, KAK,
SOP, LHK, MATRIK
KEGIATAN, RUK, RPK,
DAN LAPORAN
TAHUNAN.

Januari 2020
UKM
mas Kabat
hari, Amd.Kep
03200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
JL. Raya Jember No. 08 Telp. (0333) 631667 email : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos 68461
KABAT

MONEV MANAGEMENT MUTU UKM

PUSKESMAS KABAT TAHUN 2020
BULAN :

NO Kegiatan Target Capaian Kesenjangan Analisa Hambatan RTL TTD

KA kegiatan masing-masing
1 Nilai 10 10 0 Tercapai Tidak ada Capaian dipertahankan
UKM

2 Pencatatan pelaporan kegiatan Nilai 10 10 0 Tercapai Tidak ada Capaian dipertahankan

Data program, analisa

pelaksanaan program UKM
3 Nilai 10 10 0 Tercapai Tidak ada Capaian dipertahankan
esensial, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

Mengetahui Kabat,
PJ MUTU Puskesmas Kabat PJ UKM Puskesmas Kabat
Dian Sapta Ansori Linawati, Amd.Keb Amin Thohari, Amd.Kep
NIP. 198404282017042008 NIP. 19720303200604 1 018