Anda di halaman 1dari 1

45

Lampian 3

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Umur : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Setelah mendapatkan keterangan yang secukupnya dari penelitian yang akan

dilakukan oleh mahasiswa Ayunda Sari Wilujeng, NIM P17220174046 dengan

judul “Perubahan Tingkat Insomnia Pada Lansia Setelah Diveikan Hidroterpi

Mandi Air Hangat Di Posyandu Lansia RW 03 Kelurahan Kalirejo Wilayah Kerja

Puskesmas Lawang Kabupaten Malang” menyatakan (bersedia / tidak

bersedia)* sebagai responden dalam penelitian dengan catatan bila sewaktu-

waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan

persetujuan ini.

Saya mempercayakan pada peneliti apa yang saya informasikan ini akan

dijamin kerahasiaannya.

Lawang,……………2019

Peneliti Pasien

Ayunda Sari Wilujeng (Nama)


NIM. 17220174046

*) Coret yang tidak perlu