PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jalan Lingkar/Bypass (komplek Guru Danau) Kelurahan Mabuun RT.01 Kecamatan Murung Pudak
Kabupaten Tabalong Kode Pos 71571 Telp. 0526-2021650

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR: B-36/BPBD/Rekons/027/04/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Abdoel Aziz
2. NIP : 19681212 198903 1 016
3. Pangkat/Golongan : Penata
4. Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Dalam hal ini bertindak atas nama :

______________BADAN PENANGGULANGAN BENCANA KAB. TABALONG_______________
Mengaku telah memeriksa dari :
_____________________________________CV. “JOES” _____________________________________
1. Yang dipesan : Daftar Rincian :
Uraian Volume Keterangan
1 2 3
Pakaian Dinas Harian (PDL) 30 stel
Lengkap
Sepatu Safety 30 psg

2. Keterangan : Untuk keperluan pegawai Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Kabupaten Tabalong

Demikian Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam 5 (Lima) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 7 April 2015

Penerima Hasil Pekerjaan yang menyerahkan
CV“JOES”

ABDOEL AZIZ YUSRIANSYAH

NIP. 19761212 198903 1 016 Pimpinan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Drs. PAKHRIEV IKHWANSYAH

NIP. 19651027 198602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jalan Lingkar/Bypass (komplek Guru Danau) Kelurahan Mabuun RT.01 Kecamatan Murung Pudak
Kabupaten Tabalong Kode Pos 71571 Telp. 0526-2021650

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

NOMOR: B-37/BPBD/Rekons/059/04/2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ALFIAN, S.STP
Jabatan : Kepala Badan Penanggulangan Bencana Kab. Tabalong

Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran (PIHAK PERTAMA)

1. Nama : YUSRIANSYAH
Jabatan : Pimpinan CV. “JOES”
Alamat : Jl. Penghulu Rasyid Komplek Terminal Barunak No. 9
: Belanja Pengadaan Pakaian Dinas Harian (PDL) dan
Jabatan
Kelengkapannya serta Sepatu Safety.

Selanjutnya Disebut sebagai (PIHAK KEDUA)

Berdasarkan :
1. Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : B-34/SPK/BPBD/Rekons/027/03/2015, tanggal 25 Maret
2015 tentang Belanja Modal Pengadaan Pakaian Dinas Harian dan Sepatu Safety.
2. Surat Penawaran CV. “JOES” Tanggal : 25 Maret 2015, dengan harga, Rp. 22.500.000- Terbilang.
(Dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah)
3. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : B-35/BPBD/Rekons/027/04/2015, tanggal 7 April 2015

Maka PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan Pembayaran Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebesar :
100% = Rp. 22.500.000,- Terbilang. (Dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah).
Pembayaran tersebut telah termasuk pajak dan biaya materai dan pungutan resmi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 8 April 2015

Pihak Pertama Pihak Kedua,
KEPALA BADAN PENANGGULANGAN Penyedia
BENCANA DAERAH KAB. TABALONG CV“JOES”
Pengguna Anggaran

ALFIAN, S.STP YUSRIANSYAH

NIP. 19630129 198503 1 005 Pimpinan