No Rekam Medis : ........................................................

RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG PENOLAKAN TINDAKAN Nama : ................................................ L / P
Jl. Raya Cipaku No.87
Telp. (022) 5950035 - 5950955
Faks. (022) 5950035
KEDOKTERAN Tanggal lahir : ........................................ Umur ............
Email : rsud_majalaya@yahoo.co.id
Tanggal :……………………… Jam…………

Halaman 1 dari 2
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
10 Alternatif & Risiko
Pilihan pengobatan/penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien :
Perluasan tindakan
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi

menerangkan hal-hal diatas secara benar,
jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
(.............................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda /paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
(.............................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
RM (RAJAL) 11 / RANAP 28.C
 Halaman 2 dari 2
1. Yang bertandatangan dibawah ini saya MENYATAKAN MENOLAK untuk dilaksanakan
tindakan :
(Diisi data pasien)
Nama : ..................................................................................................
Tanggal lahir/Jenis Kel. : ................................................................................/  L  P
No. RM : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
2. Bila pasien berusia dibawah 21 tahun/tidak dapat menerima informasi dan tidak dapat
MEMBERI PENOLAKAN tindakan kedokteran karena alasan lain, sehingga tidak dapat
menandatangani surat ini, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan
memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali
pasien
a. Saya yang bertandatangan dibawah ini : (Diisi data penanggungjawab)
Nama : ............................................................................................
Tanggal lahir/Jenis Kel. : ........................................................................../  L  P
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
b. Saya menyatakan dapat menerima informasi dan mampu membuat keputusan untuk
MEMBERIKAN PENOLAKAN dilaksanakannya tindakan terhadap :
 istri  suami  anak  ayah  ibu  ..........
Nama Pasien : .............................................................................................
Tanggal lahir/Jenis Kel. : .........................................................................../  L  P
No. RM : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................

3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Bandung, ...................................Jam ...............

Yang Menolak Dokter

(............................................) (...........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Saksi I Saksi II

(............................................) (...........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

RM (RAJAL) 11 / RANAP 28.C