..........

KAB/
 EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

EKP
.........................
KAB/KOTA..........
 PUSKESMAS :
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
(T)
UPAYA KESEHATAN INDIKATOR
I PROMOSI KESEHATAN
A Rumah Tangga Ber - PHBS unit 1000
B Desa Siaga Aktif desa 99999
C Pos Kesehatan Desa (POSKESDES) yang beroperasi unit 99999
D Sekolah Dasar (SD) yang mempromosikan kesehatan sekolah 1000
E Organisasi yang melakukan sosialisasi tentang kesehatan unit 99999
F Desa yang memanfaatkan dana desa untuk UKBM desa 99999
G POSYANDU AKTIF Purnama s/d Mandiri posyandu 99999
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Pengawasan Kwalitas Air Minum KK 99999
B Desa yang melaksanakan STBM Desa 99999
C Keluarga yang tinggal di rumah yang memenuhi persyaratan kesehatan KK 99999
D Tempat-tempat Umum yang memenuhi persyaratan kesehatan TPU 99999
E Tempat pengolahan makanan yang memenuhi syarat kesehatan TPM 99999
F Fasyankes yang melakukan pengelolaan Limbah Medis sesuai aturan PKM 99999
Dearah Rawan
G Daerah potensial yang melaksanakan strategi adaptasi kes. akibat perubahan iklim 99999
Bencana
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB
A Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatalcare ( K1 ) sesuai standar orang 99999
2 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatalcare ( K4 ) sesuai standar orang 99999
3 Jumlah Ibu bersalin yang di tolong oleh tenaga kesehatan terlatih ( PN ) orang 99999
4 Jumlah Ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KF lengkap orang 99999
5 Jumlah Ibu hamil,bersalin,nifas yg mendptkan penanganan komplikasi kebidanan ( PK ) orang 99999
6 Jumlah persalinan di Fasilitas Kesehatan orang 99999
7 Jumlah Kelas Ibu Hamil orang 99999
8 Jumlah Ibu Hamil/Keluarga yang memiliki stiker P4K orang 99999
B Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak dan Bayi
1 Jumlah kunjungan neonatal pertama ( KN1 ) orang 99999
2 Jumlah kunjungan neonatal lengkap ( KN lengkap ) orang 99999
3 Jumlah neonatal komplikasi yang ditangani orang 99999
4 Jumlah kunjungan bayi orang 99999
5 Jumlah kunjungan anak balita orang 99999
6 Jumlah Pemeriksaan SHK orang 99999
7 Jumlah Bumil yang menggunakan Buku KIA orang 99999
C Peningkatan Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja
1 Jumlah murid SD/Mi Kelas I yang mendapatkan penjaringan kesehatan orang 99999
2 Jumlah murid SD/Mi Kelas 2 yang mendapatkan penjaringan kesehatan orang 99999

Page 3
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
(T)
3 Jumlah murid SD/Mi yang mempunyai Kader Kesehatan orang 99999
4 Jumlah murid SMP/MTS Kelas VII yang mendapatkan penjaringan kesehatan orang 99999
5 Jumlah murid SMP/MTS Kelas VIII-IX yang mendapatkan pemeriksaan berkala orang 99999
6 Jumlah murid SMP/MTS yang mempunyai kader kesehatan remaja orang 99999
7 Jumlah murid SMA/MA kelas X yang mendapatkan penjaringan kesehatan. orang 99999
8 Jumlah murid SMA/MA kelas XI-XII yang mendapatkan pemeriksaan berkala orang 99999
9 Jumlah murid SMA/MA kelas XI-XII yang mempunyai kader kesehatan remaja orang 99999
D Peningkatan Pelayanan Keluarga Berencana
1 Jumlah pasangan usia subur yang menjadi peserta program KB aktif ( CPR ) pasangan 99999
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
A Pemantauan Ibu Hamil orang 99999
B Pemantauan Pertumbuhan Balita di Posyandu orang 99999
C Pemantauan Pertumbuhan Balita di Puskesmas orang 99999
D Pemantauan Pertumbuhan Balita di Kab/Kota orang 99999
E Ibu Hamil Anemia, Ibu Hamil KEK mendapat MT dan Ibu Hamil Mendapat TTD orang 99999
F Bayi mendapat IMD dan Bayi BBLR orang 99999
G Bayi kurang dari 4 bulan mendapat ASI orang 99999
H Bayi sampai usia 6 bulan mendapat ASI orang 99999
I Balita Kurus mendapat makanan tambahan orang 99999
J Balita 6-59 bulan mendapat vitamin A orang 99999
K Balita Gizi Buruk mendapat perawatan orang 99999
L SKDN orang 99999
M Ibu Nifas mendapat vitamin A orang 99999
N Rumah Tangga Mengkomsumsi garam beryodium rungga 99999
O Pemberian TTD Remaja Putri di Sekolah orang 99999
P Pemberian TTD Remaja Putri di Puskesmas orang 99999
Q Pemberian TTD Remaja Putri di Kab/Kota orang 99999
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB Paru
1 Pengobatan Penderita Baru (DOTS) BTA terkonfirmasi bakteriologis orang 99999
2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA terdiagnosis klinis orang 99999
3 Penemuan kasus TB Paru oleh Puskesmas dan Kader orang 99999
B Malaria * )
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis sampel 99999
2 Penderita "+" (positif) malaria yang diobati sesuai standar orang 99999
C Kusta
1 Penemuan tersangka penderita kusta orang 99999
2 Pengobatan penderita kusta orang 99999
3 Pemeriksaan kontak penderita orang 99999
D Pelayanan Imunisasi

Page 4
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
(T)
1 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Hepatitis B (HB-0) orang 99999
2 Bayi yang mendapatkan Imunisasi BCG orang 99999
3 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Polio orang 99999
4 Bayi yang mendapatkan Imuniasi DPT/HB orang 99999
5 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Campak orang 99999
6 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi Campak orang 99999
7 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi DT (Difteri dan Tetanus) orang 99999
8 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi Td orang 99999
9 Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada Wanita Usia Subur orang 99999
10 Desa Universal Child Immunization (UCI) desa 99999
E Diare
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader kasus 99999
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi kasus 99999
3 Kasus Diare di tangani dengan rehidrasi intervensi kasus 99999
F ISPA
1 Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh puskesmas dan kader kasus 99999
2 Jumlah kasus pneumonia berat ditangani kasus 99999
3 Jumlah kasus pneumonia berat/ dengan tanda bahaya ditangani/ dirujuk kasus 99999
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) * )
1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) unit 99999
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) unit 99999
H Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS
1 Kasus PMS yang diobati kasus 99999
2 Kasus yang mendapat penanganan HIV/AIDS kasus 99999
I Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * )
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR kasus 99999
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi kasus 99999
J Pencegahan dan penanggulangan Filiriasis dan Schistozomiasis *)
1 Kasus Filiriasis yang ditangani kasus 99999
2 Anak dan Balita yang mendapatkan obat cacing orang 99999
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum orang 99999
2 Kunjungan rawat jalan gigi orang 99999
B Farmasi
1 PIO (Pemberian Informasi Obat) 99999
2 POR ( Pengobatan Obat Rasional) 99999
3 Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas 99999
C Pemeriksaan Laboratorium * )
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil orang 99999

Page 5
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
(T)
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD orang 99999
3 Pemeriksaan darah malaria orang 99999
4 Pemeriksaan test kehamilan orang 99999
5 Pemeriksaan sputum TB orang 99999
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil orang 99999
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A Puskesmas dengan Rawat Inap
1 BOR puskesmas tempat tidur hari 99999
2 Hari rawat rata2 (ALOS) di puskesmas tempat tidur hari 99999
3 Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap orang 99999
4 Kunjungan rawat inap orang 99999
B Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang di bina sesuai standar kelompok 99999
2 Kunjungan Usila di Puskesmas orang 99999
3 Kunjungan Home Care orang 99999
C Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan
1 Jumlah pemeriksaan visus/refraksi orang 99999
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas kasus 99999
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia >45 th kasus 99999
D Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
1 Kasus OMSK yang ditemukan kasus 99999
2 Kasus Serumen prop kasus 99999
3 Kasus Presbikusis kasus 99999
4 Kaus tuli kongenital kasus 99999
5 Kasus tuli akibat bising kasus 99999
E Kesehatan Jiwa
Penemuan dan penangganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,
1 kasus 99999
dan lain lain dari rujukan kader dan masyarakat
2 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis kasus 99999
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa , gangguan
3 kasus 99999
psikosomatis, masalah Napza dll) yang datang berobat di puskesmas
F Kesehatan Olah Raga
1 Kelompok Olahraga yang di data kelompok 99999
2 Kelompok Olahraga yang di bina kelompok 99999
3 Anak SD/MI usia 10-12 tahun yang di test kebugaran jasmani orang 99999
4 Calon jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani orang 99999
G Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu kali 99999
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK kali 99999
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI kali 99999
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI orang 99999
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi orang 99999

Page 6
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
(T)
6 Gigi tetap yang dicabut buah 99999
7 Gigi tetap yang ditambal permanen buah 99999
H Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga kali 99999
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat kali 99999
3 Pemberdayaan masyarakat dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh keluarga 99999
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh kelompok 99999
I Bina Kesehatan Tradisional
1 Pembinaan Tanaman Obat dan Akupresur (Asuhan Mandiri) di masyarakat. kali 99999
2 Pembinaan Pengawasan pengobat tradisional Empiris kali 99999
3 Pengadakan Pelayanan Kesehatan tradisional (Akupresur atau akuountur) di Puskesmas kali 99999
J Bina Kesehatan Kerja
1 Pekerja sakit yang dilayani orang 99999
2 Kasus penyakit umum pada pekerja orang 99999
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja kasus 99999
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja kasus 99999
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja kasus 99999
6 Jumlah POS UKK yang terbentuk unit 99999

Page 7
 BULAN ......................
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB-VAR ( SV )
INDIKATOR (H) VARIABEL ( V )
(%) (%)
(%)

10.00 ###
5 100 10.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 100 10.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###

Page 8
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB-VAR ( SV )
INDIKATOR (H) VARIABEL ( V )
(%) (%)
(%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###

Page 9
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB-VAR ( SV )
INDIKATOR (H) VARIABEL ( V )
(%) (%)
(%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###

Page 10
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB-VAR ( SV )
INDIKATOR (H) VARIABEL ( V )
(%) (%)
(%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###

Page 11
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB-VAR ( SV )
INDIKATOR (H) VARIABEL ( V )
(%) (%)
(%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###

Page 12
 REKAPITULASI CAKUPAN KEGIATA
PUSKESMAS :
BULAN ......................

NO

NILAI RERATA
KRITERIA

GRAFIK CAKUPAN KEGIATAN UTAMA

PUSKESMAS :
BULAN ......................

10
9
8
7
6
10
5
4
10
9
8
7
6
10
5
4
3
2
1
0 0 0 0 0
0
N N KB T R N
TA GA KA LA ATA
EHA N UK RA
EN
U B
S GK
U AS YA GO
I KE IL N RM AS I T M EN
M P
OS N TE ZI AK A
M ATA AK GI Y AY
O AN EN UP N
PR SE
H AN P
ATA
KE DA
N IK AN H
U RBA TAS ES
E
IB PE RA
N
A
K
N A E AY
ATA AY B
UP
H UP M
ES
E PE
K N
DA
N
AHA
G
NCE
PE
A
AY
UP

1 PROMOSI KESEHATAN
10

7 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 5 2 KESEHATAN LIN

6 UPAYA PENGOBATAN 3 KESEHATAN IBU

 0

6 UPAYA PENGOBATAN 3 KESEHATAN IBU

5 UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA
 REKAPITULASI CAKUPAN KEGIATAN UTAMA
PUSKESMAS :
BULAN ......................

JENIS KEGIATAN

PROMOSI KESEHATAN

KESEHATAN LINGKUNGAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

UPAYA PENGOBATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

NILAI RERATA
KRITERIA

KRITERIA :
≥ 91 % :
81 - 90 % :
≤ 80 % :

GRAFIK CAKUPAN KEGIATAN UTAMA

PUSKESMAS :
BULAN ......................

10
9
8
7
6
10
5
4
10
9
8
7
6
10
5
4
3
2
1
0 0 0 0 0 0
0
N N KB T R N N
TA GA KA LA ATA GA
EHA N UK RA
EN
U B N
S GK
U AS YA GO BA
I KE IL N RM AS I T M EN EM
M P
OS N TE ZI AK A EN
G
M ATA AK GI Y AY P
O AN N EN UP N
PR SE
H
KA
P
ATA
KE DA
N I AN H
U RBA TAS ES
E
IB PE RA
N
A
K
N A E AY
ATA AY B
UP
H UP M
ES
E PE
K N
DA
N
AHA
G
NCE
PE
A
AY
UP

1 PROMOSI KESEHATAN
10

7 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 5 2 KESEHATAN LINGKUNGAN

6 UPAYA PENGOBATAN 3 KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

 0

6 UPAYA PENGOBATAN 3 KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

5 UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
TAN UTAMA

CAKUPAN (%)

10

1
KURANG

BAIK
CUKUP
KURANG

CAKUPAN (%)
 CAKUPAN (%)

0 0
N
NGA
BA
EM
G
P EN
N
TA
HA

LINGKUNGAN

Column D

IBU DAN ANAK TERMASUK KB

 Column D

IBU DAN ANAK TERMASUK KB

ARAKAT
 KEGIATAN MANAJEMEN
PUSKESMAS :
BULAN ......................
NO JENIS VARIABLE

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioriotas

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan

5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor)

6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kab/Kota tepat waktu

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu iniventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan

2 Melaksanakan updating daftar inventaris alat

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan

4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin

5 Menerapkan FIFO dan FEFO

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas

NO JENIS VARIABLE

2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas

Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
3
wewenang dan tanggung jawab

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu

NILAI RERATA

KRITERIA
MEN

...
KURANG CUKUP BAIK
NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
0.0
Sebagian Sebagian Semuanya
< 50% 50% - 80% 100%
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
ada analisa ada analisanya ada analisa
perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
sebagian kecil sebagian besar semuanya

< 5 kali/thn 5-8 kali/thn 9 - 12 kali/thn

< 2 kali/thn 2-3 kali/thn 4 kali / thn

< 6 kali/thn 6-9 kali/thn 10-12 kali/thn

< 6 kali/thn 6-8 kali/thn 9-12 kali/thn

0.0

< 60% ruang 61-80% ruang 81-100% ruang

< 3 kali/thn 4-6 kali/thn Tiap bulan

Ya, seluruhnya
Ya, beberapa Ya, sebagian
ada analisa
unit besar
perumusan
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
item obat besar item obat item obat
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
item obat besar item obat item obat
0.0
Ya, setiap tiga
Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
bulan
Ya, setiap tiga
Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
bulan
0.0
Ada, beberapa Ya, sebagian Ada, semua
pegawai besar pegawai pegawai
 KURANG CUKUP BAIK
NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Ada, beberapa Ya, sebagian Ada, seluruh
petugas besar petugas pegawai
Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
petugas besar petugas petugas
Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
petugas besar petugas petugas

0.0

KRITERIA :
≥ 8,5 : BAIK
5,5 - 8,4 : CUKUP
< 5,5 : KURANG
 MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS :
BULAN ......................
NO JENIS VARIABLE

1 Drop Out pelayanan ANC ( K1 - K4 )

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

3 Penanganan Komplikasi Obstetri

4 Error rate pemeriksaan BTA

5 Error rate pemeriksaan darah malaria

6 Kepatuhan terhadap standar ANC

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas

9 Penanganan Komplikasi Neonatal

NILAI RERATA
KRITERIA
NAN
:
........
KURANG CUKUP BAIK
NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

> 20 % 11 - 20 % ≤ 10 %

≤ 70 % 71 - 80 % > 80 %

< 20 % 21 - 50 % > 50 %

> 10 % 6 - 10 % ≤5%

> 10 % 6 - 10 % ≤5%

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %

< 20 % 21 - 50 % > 50 %

0.0
-
KRITERIA :
≥ 8,5 : BAIK
5,5 - 8,4 : CUKUP
< 5,5 : KURANG
 NILAI AKHIR
PUSKESMAS :
BULAN ......................

NO KOMPONEN KRITERIA
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN BAIK
1
(BOBOT = ^3) NILAI = 10^3
KEGIATAN MANAJEMEN BAIK
2
(BOBOT = ^2) NILAI = 10^2
MUTU PELAYANAN BAIK
3
(BOBOT = ^1) NILAI = 10^1

NILAI AKHIR

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS

LAI AKHIR
SKESMAS :
N ......................

KRITERIA NILAI
CUKUP KURANG
NILAI = 7^3 NILAI = 4^3 64
CUKUP KURANG
NILAI = 7^2 NILAI = 4^2 -
CUKUP KURANG
NILAI = 7^1 NILAI = 4^1 -

IR 64

PUSKESMAS -
KRITERIA :
1.020 s/d.1.110 : BAIK
363 s/d. 453 : CUKUP
84 s/d. 174 : KURANG

KEPALA PUSKESMAS
...............................................

.........................................