I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
A1 = A2 = A3 =
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Yang Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi Dimiliki B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Packing full set Sesuai tipe kendaraan 4 Dapat Digunakan
2. Refrigerant R134-a 1 Dapat Digunakan
3. Sekring Tabung/pipih 5,10,15,20 A 1 Dapat Digunakan
4. Minyak rem DOT netral 2 Dapat Digunakan
5. Vet/grease MP 4 Dapat Digunakan
6. Sealer Red silicon 4 Dapat Digunakan
7. Bensin premium 2 Dapat Digunakan
8. Majun 300x300 mm 4 Dapat Digunakan
9. Sabun Cream 4 Dapat Digunakan
10 Kuas 1.5 inch 2 Dapat Digunakan
11 Kertas gosok No. 150 4 Dapat Digunakan
12 Bensin Pertalite
13 Majun General
Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1 Ventilasi udara baik
2 Cahaya penerangan cukup
3 Tersedianya arus AC 220 V
4 Ruangan dengan ukuran memadai
5 Memiliki Alat Pemadam Kebakaran
6 Memiliki Kotak dan Peralatan P3K
7 Memiliki Penampung Limbah Sementara
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1 Pendidikan minimal S1/D4 Teknik Otomotif
atau yang setara
2 Pengalaman mengajar pada bidang teknik
mekanik otomotif minimal 5 tahun
3 Pernah terlibat dalam kegiatan uji
kompetensi produktif minimal 2 (dua) kali
4 Memiliki sertifikat Assesor atau yang
setara.
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................
B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal setingkat D1/D3/S1
Teknik Otomotif atau yang setara.
2. Pengalaman kerja dalam bidang teknik
mekanik otomotif minimal 5 tahun
3. Memiliki sertifikat yang relevan
4. Minimal level Mekanik Senior /Proteknisi
dan mampu melaksanakan uji kompetensi
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................
Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
……… , ....................................2020
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................