Self Assesment Peer Review 2017 PKM Parit Rantang

LAMPIRAN 1
FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : Maret 2017 (isi dengan tanggal)
KC BPJS Kesehatan : PAYAKUMBUH
Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

Kode di Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 √
complete, without
complication
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 √

food
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 √

kehamilan
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 √

Ya Tidak *)
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √ √

Ya Tidak *)
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 √
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 √ √
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 √ √
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 √ √

eye, part unspecified
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √

Ya Tidak *)
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 √ √

Ya Tidak *)
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 √
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 √

unspecified
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 √

recalcitrant)
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 √
recalcitrant)

Ya Tidak *)
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 √

Ya Tidak *)
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 √
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 √
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 √

capitis
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 √

capitis
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √

Ya Tidak *)
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 √

Ya Tidak *)
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 √
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 √
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 √
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 √
tahun 2014 hal.
423
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 √
tahun 2014 hal.
423

Ya Tidak *)
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 √

diabetes mellitus
Ya Tidak *)
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 √
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 √

due to drugs and
medicament
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 √

unspecified
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 √
unspecified

Ya Tidak *)
35 Filariasis Filariasis B74 42 √

Ya Tidak *)
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 √
carbuncle of nose
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 √
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 √

kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed
infection origin
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 √

unspecified
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 √

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 √

Ya Tidak *)
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √

Ya Tidak *)
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 √
komplikasi unspecified
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 √
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 √
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 √

hypertension
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √

Ya Tidak *)
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 √

Ya Tidak *)
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 √
Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 √

inflammation of eyelid
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 √

or without mild
haemorrhage
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 √

not specified
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √

Ya Tidak *)
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 √

psikiatri
Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 √
intolerance
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 √
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 √

unspecified
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 √ √
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 √

plant(s))
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 √
plant(s))

Ya Tidak *)
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √

Ya Tidak *)
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 √
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 √
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 √

komplikasi)
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √ √

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √ √

Ya Tidak *)
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 √
region unspecified
Ya Tidak *)
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 √
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 √

malnutrition
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 √

breast
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 √ √

gland
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 √

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 √

Ya Tidak *)
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 √

Ya Tidak *)
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 √
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 √
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 √

complication (Measles NOS).
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 √
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 √

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 √

Ya Tidak *)
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 √

Ya Tidak *)
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 √
79 Parotitis Mumps B26 172 √
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 √

humanus capitis
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 √
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 √

eye and adnexa
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 √
eye and adnexa

Ya Tidak *)
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
Ya Tidak *)
84 Pitiriasis rosea L42 582 √
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 √
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 √

unspecified
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 √
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 √

unspecified
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 √
unspecified

Ya Tidak *)
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 √

Ya Tidak *)
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 √
disease without
oesophagitis
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 √

(common cold)
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 √
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 √
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 √

laceration during delivery
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 √
laceration during delivery

Ya Tidak *)
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 √

Ya Tidak *)
96 Skabies Scabies B86 528 √
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 √
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 √
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 √
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 √

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 √

Ya Tidak *)
101 Tetanus Other tetanus A35 327 √

Ya Tidak *)
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 √
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 √

komplikasi bacteriologically and
histologically confirmed
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 √
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 √
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 √

complication (Varicella NOS)
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 √
complication (Varicella NOS)

Ya Tidak *)
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 √

positional vertigo)
Ya Tidak *)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 √
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 √
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 √
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 √

eyelid
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 √

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 √

Ya Tidak *)
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
Ya Tidak *)
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 √
lesions
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 √

nephritis (applicable to:
acute pyelonephritis)
116 Fimosis Phimosis N47 673 √
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 √
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 √

genital (gonore dan with artificial fertilization,
nongonore) unspecified
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 √
genital (gonore dan with artificial fertilization,
nongonore) unspecified

Ya Tidak *)
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 √
bawah not specified
Ya Tidak *)
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 √
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan √

kelenjar sebasea Klinis di KMK
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 √

with the
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 √

with the O92.03
puerperium; Retracted
nipple associated with
lactation
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 √
with the O92.03
puerperium; Retracted
nipple associated with
lactation
Ya Tidak *)
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
Ya Tidak *)
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan √
Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 √
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 √

extremities with ulcer; Ulcer L97
of lower limb, notelsewhere
classified
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
130 Impetigo Impetigo L01 544 √

130 Impetigo Impetigo L01 544 √

Ya Tidak *)
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 √

Ya Tidak *)
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 √
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 √

and carbuncle
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 √
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 √
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 √

subcutaneous tissue
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 √
subcutaneous tissue

Ya Tidak *)
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 √

Ya Tidak *)
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 √
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 √
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 √
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 √
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 √

body region
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 √
body region

Ya Tidak *)
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan √ √

Klinis di KMK
Ya Tidak *)
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan √ √
Klinis di KMK
M SELF ASSESSMENT
DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- VENTOLIN RESPUL - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - UNTUK KASUS UGD (NEBULIZER)
- ………………………………………. OBAT RESP TDK ADA (ALAT ADA)
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ALAT TIDAK ADA □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - FISIOTHERAPY UNTUK TINDAK
- ………………………………………. LANJUT TIDAK ADA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- PINSET MATA TDK ADA □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- RO TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
-INSULIN TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ALAT REFRAKSI OPTIKAL TDK ADA □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - PASIEN BIASANYA LANGSUNG MINTA
- ………………………………………. RUJUKAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ARV TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- STESOLID RECT TDK ADA - ……………………………………….
- PHENOBARBITAL AMP TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- SET HECTING TDK LENGKAP □ √ Mampu
- BENANG PORLEN TDK ADA □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- NACL TETES MATA TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - PASIEN LANGSUNG MINTA RUJUKAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - GEJALA BERTAMBAH
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- RO TDK ADA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - RUANG INAP TDK ADA
- ………………………………………. - RUANG ISOLASI TDK ADA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- SLIT LAMP TDK ADA □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- USG TDK ADA □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- REAGEN TDK LENGKAP - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - PERLU VISUM LANJUT UNTUK
- ………………………………………. KEKERASAN SEXUAL
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ √ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - PENYAKIT MENBAHAYAKAN JIWA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
PAYAKUMBUH, 15 MARET 2017

PIMPINAN PUSKESMAS PARIT RANTANG
drg. Muhammad fadlan

NIP. 19821121 200901 1 002

Self Assesment Peer Review 2017 PKM Parit Rantang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Peer Review 2017 PKM Parit Rantang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 √

3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 √

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 √

5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √ √

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 √ √

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 √ √

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 √ √

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 √ √

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 √

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √

16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 √

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 √

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 √

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 √

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 √

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 √

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 √

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 √

34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

35 Filariasis Filariasis B74 42 √

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 √

38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 √

39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 √

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 √

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 √

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 √

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 √

49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 √

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 √

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 √

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 √

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 √

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 √

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 √ √

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 √

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 √

62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 √

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √