K e p a d a

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. BUPATI LOMBOK TIMUR

di -
Selong
Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARYANI, A.Md.Kep
NIP : 19720409 200112 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA / IIIc
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Adalah Mahasiswa pada : STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR

Dengan ini mengajukan izin belajar dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa perkuliahan dilaksanakan pada sore hari sehingga tidak mengganggu
pelaksanaan kegiatan dinas sehari-hari;
2. Segala biaya yang dikeluarkan menjadi tanggung jawab saya sendiri;
3. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan kualitas Sumber Daya Manusia ( SDM )
sebagai abdi Negara dan abdi masyarakat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas / Badan / Kantor;
2. Surat Pernyataan sanggup untuk menanggung biaya sendiri;
3. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi;
4. Surat pernyataan tidak menuntut keniakan pangkat penyesuaian ijazah;
5. Surat keterangan belum pernah dijatuhi hukuman disiplin;
6. Foto copy SKP;
7. Foto copy SK pangkat terakhir;
8. Foto copy ijazah terakhir;
9. Daftar riwayat hidup;
10. Rincian tugas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dengan harapan mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

Wabillahitaufik wal hidayah

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Selong, 22 Maret 2019

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong Pemohon,

dr. H. MUHAMMAD HASBI SANTOSO, M.Kes DARYANI, A.Md.Kep

NIP. 19660429 199703 1 001 NIP. 19720409 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARYANI, A.Md.Kep

NIP : 19720409 200112 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA / IIIc
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Adalah Mahasiswa pada : STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah kepada

Pemerintah Kabupaten Lombok Timur setelah selesai melaksanakan kuliah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 22 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

DARYANI, A.Md.Kep
NIP. 19720409 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARYANI, A.Md.Kep

NIP : 19720409 200112 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA / IIIc
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Adalah Mahasiswa pada : STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak akan menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
selama masih kuliah pada STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR
2. Segala biaya yang menjadi kewajiban selama kuliah menjadi tanggungjawab saya
sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 22 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

DARYANI, A.Md.Kep
NIP. 19720409 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Jalan Prof. M. Yamin, SH. No. 55 Selong 83612
Telepon ( 0376 ) 21118 - 21599 - 21415 Faks. (0376) 21415
Website : www.rsud.lomboktimurkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / RSUD / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. H. MUHAMMAD HASBI SANTOSO, M.Kes

b. NIP : 19660429 199703 1 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : Direktur
e. Unit kerja : RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama : DARYANI, A.Md.Kep

b. NIP : 19720409 200112 2 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA / IIIc
d. Jabatan : PERAWAT PENYELIA
e. Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
f. Adalah Mahasiswa pada : STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR

Memang benar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin / belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan dalam bentuk pernyataan tidak
puas secara tertulis, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Selong, 22 Maret 2019

Direktur RSUD Dr. R. SoedjonoSelong

( dr. H. MUHAMMAD HASBI SANTOSO, M.Kes )

Pembina - IV/a
NIP. 19660429 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Jalan Prof. M. Yamin, SH. No. 55 Selong 83612
Telepon ( 0376 ) 21118 - 21599 - 21415 Faks. (0376) 21415
Website : www.rsud.lomboktimurkab.go.id

SURAT KETERANGAN RINCIAN TUGAS

Nomor : 800 / / RSUD / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MUHAMMAD HASBI SANTOSO, M.Kes

NIP : 19660429 199703 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjono Selong Kab. Lombok Timur

Dengan ini menerangkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : DARYANI, A.Md.Kep

NIP : 19720409 200112 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA / IIIc
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Adalah Mahasiswa pada : STIKES HAMZAR LOMBOK TIMUR

Bahwa yang bersangkutan memang benar mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Melaksanakan tugas pagi, sore, malam dan hari libur secara bergilir sesuai jadual dinas
2. Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya
3. dst

Demikian surat keterangan rincian tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 22 Maret 2019

Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

dr. H. MUHAMMAD HASBI SANTOSO, M.Kes

Pembina - IV/a
NIP. 19660429 199703 1 001