Fisiologi Otak

Jumlah darah yang mengalir ke otak (CBF) dinyatakan dalam cc/menit/100 gr otak
Dipengaruhi oleh tekanan perfusi otak (CPP) dan resistensi serebrovaskuler (CVR)
CBF = CPP/CVR = (MABP-ICP)/CVR
MABP = 2TTD+TDS/3
CPP ditentukan oleh tekanan darah sistemik (MABP) dikurangi oleh tekanan
intracranial (ICP)
CVR ditemtukan oleh
Tonus pembuluh darah otak
Struktur dinding pembuluh darah otak
Viskositas darah
Normal CBF 50,9 cc/100 gram otak/menit
CBF
50,9 cc/100 gr otak/mnt  daya cadang serebrovaskuler
34-40 cc/100 gr otak/mnt  kehilangan fungsi
20 cc /100 gr otak/mnt  aktivitas listrik otak terhenti
<15 cc/100 gr otak/ menit  kematian sel saraf

Sindrom Disekuilibrium Dialisis

Sindrom dialisis disequilibrium didefinisikan sebagai sindrom klinis kerusakan neurologis yang
terlihat pada pasien yang menjalani hemodialisis. Hal ini lebih mungkin terjadi pada pasien selama
atau segera setelah perawatan pertama mereka, namun dapat terjadi pada setiap pasien yang
menerima hemodialysis. Gejala melibatkan sistem neurologis dan mirip dengan gejala yang terjadi
dengan tekanan intrakranial meningkat atau hiponatremia akut, seperti gelisah, sakit kepala,
kebingungan mental dan koma. Karena gejala-gejala ini tidak spesifik untuk sindrom
disequilibrium, diagnosis lain yang harus diperhatikan dan dikesampingkan.
Insiden yang tepat dialisis disequilibrium tidak diketahui, tetapi tampaknya akan menurun sejak
awal hemodialisis, kemungkinan besar karena fakta bahwa pasien saat ini dimulai pada dialisis di
banyak konsentrasi urea lebih rendah dari sebelumnya. Sementara etiologi yang tepat dari sindrom
tetap tidak diketahui, ada banyak faktor yang telah diperiksa dan akan ditinjau di sini .
 Gambaran pertama dialisis disequilibrium dilaporkan pada tahun 1962 dan menyajikan
banyak konsep dari sindrom yang akan dibahas. Para penulis mencatat bahwa sementara sebagian
besar pasien menunjukkan perbaikan status mental mereka setelah hemodialisis, ada beberapa
pasien yang memburuk meskipun fakta bahwa kimia darah mereka meningkat. Gejala yang
dilaporkan termasuk kebingungan mental, sakit kepala dan otot berkedut sesekali . Pengukuran
urea dalam darah dan cairan serebrospinal (CSF) menunjukkan bahwa setelah pengobatan
hemodialisis, ada gradien substansial, dengan konsentrasi urea dalam CSF yang lebih tinggi
daripada dalam darah. Para penulis menyimpulkan bahwa gradien urea ini menyebabkan air untuk
pindah ke sistem saraf pusat (SSP) dan bahwa tekanan intrakranial meningkat yang mengakibatkan
menyumbang gejala yang dijelaskan.
Masalah yang diangkat oleh penulis terus mata dan akan berfungsi sebagai dasar untuk
diskusi ini. Pertama, pergerakan urea antara darah dan CSF dan pengaruhnya terhadap pergerakan
air akan dibahas. Kedua, karena pergerakan air terutama bertanggung jawab untuk tekanan
intrakranial yang meningkat, kita akan menguji faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gradien
osmotik antara darah dan SSP serta permeabilitas air penghalang darah - otak (BBB) dan tekanan
osmotik diberikan oleh urea. Ketiga, dampak dari laju penghapusan urea akan dibahas. Terakhir,
kita akan meninjau langkah-langkah yang dapat diambil untuk menghindari sindrom
disequilibrium dialisis atau untuk meminimalkan konsekuensi jika telah dikembangkan.

Pengaruh asidosis otak

Peran asidosis dalam pengembangan sindrom disequilibrium tidak sepenuhnya jelas.
Telah menunjukkan bahwa meskipun elevasi cepat pH darah dengan infus bikarbonat dialisat, pH
intraseluler otak(pHi) dan pH CSF secara signifikan lebih rendah pada kelompok dialisis cepat.
Tekanan parsial arteri CO2 tetap tidak berubah, menunjukkan bahwa produksi CSF asidosis
paradoks setelah hemodialisis cepat tidak sekunder untuk hipoventilasi sistemik.
Peningkatan asidosis SSP dapat mengubah kemampuannya untuk mengatur zat terlarut
dan air transportasi melalui BBB. Selain itu, perubahan yang mengakibatkan asam organik
intraseluler dapat mempengaruhi osmolalitas intraseluler dengan menggusur kation dari situs
mereka mengikat protein intraseluler. Dengan demikian, peran perubahan CNS kadar asam -basa
sangat kompleks dan perlu penyelidikan lebih lanjut.

Dampak dari tingkat pemindahan urea

Diperiksa langsung pengaruh tingkat pemindahan urea dengan membuat hewan (anjing)
uremic oleh ureter ligasi dan belajar mereka 3 hari kemudian. Konsentrasi urea awal adalah sekitar
70 mmol / l [sekitar 200 mg / dl urea nitrogen darah (BUN)]. Satu kelompok hewan didialisis lebih
dari 100 menit dengan laju aliran darah 12 ml / kg / menit dan kelompok lain didialisis lebih dari
200 menit dengan laju aliran darah 5 ml / kg / min . Kedua kelompok memiliki konsentrasi urea
yang identik pada akhir dialisis dari 25 mmol / l (sekitar 70 mg / dl dari BUN). Para peneliti ini
menunjukkan bahwa kelompok dialisis cepat mengembangkan kejang dan peningkatan tekanan
intrakranial, sedangkan kelompok dialisis lambat tidak mengalami kejang atau edema serebral.
Hasil ini jelas menunjukkan bahwa tingkat pemindahan urea sangat penting untuk perkembangan
sindrom. Kedua kelompok hewan memiliki penurunan yang sama dalam urea (rasio pengurangan
65 % urea), tetapi hanya kelompok dialisis cepat memiliki gejala.
Perbedaan osmolalitas antara otak dan darah lebih besar pada kelompok yang menerima
dialisis cepat dan memunculkan ide tentang "osmol idiogenic" diciptakan. Apa yang tidak jelas
adalah apakah atau tidak kelompok dialisis lambat memiliki osmol idiogenic hadir dalam jaringan
otak mereka sebelum prosedur dialisis yang kemudian dihapus lebih efisien karena tingkat lebih
lambat dari dialisis.
Sayangnya, belum ada penelitian manusia membandingkan berbagai tingkat
penghapusan urea untuk menentukan tingkat di mana sindrom disequilibrium akan berkembang .
Salah satu laporan kasus dijelaskan rasio pengurangan urea yang sangat tinggi ( 70 % ) untuk
dialisis awal yang menyebabkan sindrom dan akhirnya kematian pasien. Namun, laporan kasus
lain dijelaskan gejala yang terjadi dengan rasio pengurangan urea serendah 17 % lebih dari 2 jam
. Pasien ini memiliki konsentrasi urea sangat tinggi sebelum dialisis ( 299 mg / dl atau sekitar 100
mmol / l ) . Dengan demikian , tidak hanya tingkat pemindahan urea penting untuk perkembangan
sindrom tetapi juga konsentrasi urea awal . Hal ini kemungkinan besar karena fakta bahwa gradien
urea darah - otak pada akhir dialisis akan lebih tinggi pada pasien dengan konsentrasi urea yang
lebih tinggi sebelum dialysis.
Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi pasien untuk pengembangan sindrom ini akan
berdampak pada yang tingkat pemindahan akan menyebabkan ketidakseimbangan . Sebagai
contoh, pasien dengan gangguan kejang diketahui atau kondisi neurologis lainnya lebih rentan
untuk mengembangkan gejala selama dialisis . Kekhawatiran lain untuk nephrologist pediatrik
adalah kenyataan bahwa pasien yang lebih muda lebih rentan untuk mengembangkan
ketidakseimbangan . Tidak diketahui mengapa hal ini benar , tetapi bisa juga berhubungan dengan
volume yang lebih kecil dari distribusi urea pada pasien ini . Jadi, meskipun tidak jelas apa tingkat
maksimal penghapusan urea aman , sangat penting untuk memulai hemodialisis dengan tingkat
rendah penghapusan urea .

Pencegahan dialisis sindrom disequilibrium

Karena faktor prinsip yang mengarah ke sindrom disequilibrium adalah pengembangan
dari gradien osmotik menyebabkan air pindah ke otak, mencegah perkembangan gradien ini harus
mencegah sindrom. Cara termudah untuk melakukannya adalah untuk melakukan hemofiltration
pada pasien bukan dialisis. Metode pengobatan ini bergantung pada penghapusan konvektif zat
terlarut dari pasien di tempat penghapusan difusi. Dengan demikian, para osmolalitas tubuh
kompartemen cairan tidak akan berubah secepat yang mereka lakukan selama hemodialisis
standar. Metode ini terbukti mengurangi beberapa gejala yang berhubungan dengan sindrom
disequilibrium.
Menggunakan hemodialisis standar, pendekatan yang banyak direkomendasikan adalah
untuk perlahan-lahan menurunkan konsentrasi urea darah. Sebuah tujuan mengurangi konsentrasi
urea sebesar 40% lebih dari 2 jam untuk pengobatan pertama adalah wajar. Ini akan menjadi rasio
pengurangan urea [URR=(pra - dialisis BUN - pasca - dialisis BUN) / predialysis BUN] dari 0,4.
Harus ditekankan bahwa tidak ada uji coba terkontrol menunjukkan bahwa ini akan menjadi aman
untuk semua pasien. Resep untuk mencapai tujuan ini akan tergantung pada ukuran pasien, yang
menentukan volume distribusi urea. Setelah ini telah diperkirakan, laju aliran darah dan waktu
dialisis dapat ditentukan dengan menggunakan urea kinetik pemodelan.
Secara singkat, penurunan konsentrasi urea darah dapat dimodelkan sebagai urutan
masalah kinetik pertama dan akan demikian dijelaskan oleh peluruhan eksponensial. Tingkat
konstan untuk proses ini dapat didekati dengan ekspresi yang dikenal sebagai KT/V. "K"
merupakan clearance dialyzer urea yang merupakan fungsi dari ukuran dialyzer dan laju aliran
darah dalam mililiter per menit. "T" adalah waktu pengobatan (di menit), dan "V" adalah volume
distribusi urea (dalam ml), yang dapat didekati dengan total cairan tubuh. Karena hubungan
eksponensial ekspresi ini dengan konsentrasi urea darah, persamaan yang berhubungan dengan
rasio pengurangan urea ( URR ) ke KT/V adalah sebagai berikut :
dimana ln adalah logaritma natural. Dengan demikian, rasio pengurangan urea 0,4 akan sama
sebagai KT/V dari 0,5. Ini harus menunjukkan bahwa ini adalah versi yang sangat sederhana dari
urea pemodelan kinetik, tetapi akan berfungsi sebagai pendekatan yang baik untuk perawatan
dialisis awal. Bentuk yang lebih kompleks dari persamaan model telah dikembangkan.
Adalah penting untuk menekankan bahwa sementara tingkat pengurangan urea sangat
penting, waktu pengobatan juga dapat menjadi penting. Dalam percobaan dengan anjing,
pengurangan urea adalah sama di kedua kelompok dialisis lambat dan kelompok dialisis cepat.
Namun, hanya kelompok dialisis cepat menimbulkan gejala. Dengan demikian, "T" dalam ekspresi
di atas biasanya ditetapkan pada 120 menit dan kemudian "K" dapat ditentukan setelah "V" telah
dihitung.
Selain penghapusan lambat urea, cara lain untuk mencegah sindrom ini adalah untuk
menambahkan zat osmotik ke aliran darah, karena ini akan membantu mencegah perkembangan
gradien osmotik darah - otak dan akibatnya membantu mencegah edema serebral. Agen termudah
untuk menambah aliran darah adalah natrium. Sebagian besar mesin hemodialisis modern
memungkinkan untuk sodium pemodelan sehingga konsentrasi natrium dari dialisat dapat diatur
pada konsentrasi yang lebih tinggi selama perawatan. Dengan menggunakan pendekatan ini, telah
menunjukkan bahwa gejala yang berkaitan dengan sindrom dapat dicegah pada pasien yang
menjalani dialisis dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan menggunakan konsentrasi
natrium standar. Para peneliti juga memantau electroencephalogram (EEG) dari pasien tersebut
dan menemukan kelainan pada hanya dua dari sembilan pasien yang diobati dengan tinggi natrium
dialisat dibandingkan dengan sepuluh dari 13 pasien yang diobati dengan standar natrium dialisat.
Agen osmotik lain yang telah digunakan termasuk manitol dan glukosa. Pasien yang didialisis baik
menggunakan konsentrasi glukosa yang tinggi di kamar mandi (717 mg / dl) atau diberi manitol
intravena (1 gm / kg berat badan) memiliki gejala yang lebih sedikit berhubungan dengan dialisis
disequilibrium, dan diukur perubahan osmolalitas darah berkurang secara signifikan. Ketika dua
manuver digabungkan, perubahan osmolalitas darah berkurang lebih jauh dan kejadian gejala
berkurang menjadi hanya 10 % dari kelompok kontrol. Ketika dua manuver dibandingkan secara
individual, manitol infus memiliki hasil yang lebih baik daripada dialisat glukosa yang tinggi. Hal
ini telah menjadi agen tradisional yang digunakan di sebagian besar pusat selama inisiasi
hemodialisis untuk mencegah sindrom disequilibrium.
Agen lain yang telah dipelajari adalah gliserol. Ketika ditambahkan ke dialisat dalam
model anjing uremik, ditemukan lebih unggul manitol dalam mencegah sindrom. Secara khusus,
EEG tetap normal ketika gliserol digunakan dibandingkan dengan penambahan mannitol ke
dialisat. Ini adalah pengobatan teoritis karena percobaan ini hanya dilakukan pada hewan.
Terakhir, urea sendiri dapat digunakan dalam dialisat untuk mencegah perkembangan
gradien urea darah - otak. Pendekatan ini telah digunakan dalam banyak model hewan yang
dibahas di atas dan telah terbukti mencegah perkembangan gradien osmotik dan tanda-tanda atau
gejala dari sindrom. Kennedy, yang pertama kali dijelaskan sindrom pada tahun 1962,
menggunakan urea dalam dialisat pasien yang menjalani hemodialisis dan melaporkan temuannya
pada tahun 1964.

Pengobatan dialisis sindrom disequilibrium

 Pengobatan disequilibrium setelah itu telah dikembangkan bertujuan untuk mengurangi
tekanan intrakranial pasien. Manuver standar yang memberikan manitol atau salin hipertonik
untuk meningkatkan osmolalitas darah dan hiperventilasi pasien. Upaya ini telah dijelaskan dalam
banyak laporan kasus dialisis disequilibrium ; Namun, mereka mungkin sia-sia. Dengan demikian,
sangat penting bagi nephrologist untuk mempertimbangkan pilihan di atas untuk pencegahan
sindrom.