Nama : Tempat :

Umur : Pewawancara :

1. Apakah di lingkungan sekitar tempat tinggal kakek nenek banyak terdapat benda yang
bisa saja menghalangi untuk berjalan?
Jawab:
2. Apakah kakek dan nenek ada hambatan dalam berjalan?
Jawab:
3. Untuk mengatasi hambatan ketika berjalan atau beraktivitas, apa yang kakek nenek
lakukan?
Jawab:
4. Apakah nenek dan kakek ada gangguan penglihatan seperti pandangan kabur atau
memiliki penyakit gloukoma (gangguan penglihatan)?
Jawab:

5. Menurut kakek nenek perlu tidak kakek nenek menggunakan alat bantu sebagai
pegangan ketika berjalan?
Jawab:
6. Apabila menggunakan alat bantu seperti tongkat yang ada sensor bunyi untuk membantu
kakek dan nenek yg mengalami penurunan penglihatan apakah dapat membantu untuk
berjalan atau beraktivitas dengan aman?
Jawab:
7. Aktivitas fisik apa aja yg paling oma opa suka lakukan di waktu senggang?
Jawab:

8. Kalau nenek kakek dikasih 3 produk mainan (susun kata, puzzel, permainan TOD lansia)
tertarik atau engga?
Jawab:
9. Diantara 3 permainan itu mana yg menurut nenek kakek asik buat di mainkan?
Jawab:
10. Alasan nenek kakek milih mainan itu kenapa?
Jawab: