Format

SURAT LAMARAN

WAJIB ditulis tangan sendiri

(kota), (tanggal) (bulan) 2019

Kepada
Yth. GUBERNUR SULAWESI UTARA
c.q. PANITIA SELEKSI DAERAH
PENGADAAN CPNS PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI UTARA
TAHUN 2019
di -
Manado

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : (sesuai yang tercantum dalam ijazah)

Tempat, Tanggal Lahir : (sesuai yang tercantum dalam ijazah)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi : Umum/Khusus*)
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Agama : Contoh
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen persyaratan yang dipindai
dari dokumen asli berwarna (bukan hitam putih) yang diunggah pada SSCASN sebagai
berikut :
1. Surat lamaran;
2. Surat Pernyataan (5 point)
3. Surat Pernyataan tidak pindah instansi selama 10 tahun;
4. Pas Foto
5. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan telah melakukan
perekaman kependudukan *)
6. Ijazah Perguruan Tinggi/Surat Keterangan Lulus *)
7. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah (bagi lulusan Perguruan Tinggi luar negeri).
8. Transkrip Nilai
9. Surat Tanda Registrasi (bagi pelamar pada jabatan fungsional kesehatan)
10. Sertifikat Pendidik (optional bagi pelamar pada jabatan guru)
11. Cetakan tangkapan layar (screen capture) direktori hasil akreditasi Program Studi
dan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes / Surat Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi *) bagi lulusan
perguruan tinggi dalam negeri yang pada ijazah/transkrip tidak tercantum
akreditasinya.
12. Surat Keterangan Dokter (bagi pelamar penyandang disabilitas yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitasnya)
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah dalam SSCASN adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan Panitia Seleksi Daerah untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara
Tahun Anggaran 2019.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal) (bulan) 2019

Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap)

Catatan :
*) pilih salah satu
Yang dicetak miring hanyalah keterangan
tidka perlu ditulis kembali