SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samsuri

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir : Sungai Mancur, 5-3-1986

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMK

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Panjang Kecamatan Tanah Tumbuh

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai
Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Dusun Panjang, 09 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

SAMSURI
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SAMSURI
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Mancur, 5-3-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Panjang Kecamatan Tanah Tumbuh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataanini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Dusun Panjang , 09 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

SAMSURI
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herman

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir : Tanah Tumbuh, 26-11-1989

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Panjang Kecamatan Tanah Tumbuh

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai
Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Dusun Panjang, 09 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

HERMAN
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : HERMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Tanah Tumbuh, 26-11-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Panjang Kecamatan Tanah Tumbuh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataanini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Dusun Panjang , 09 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

HERMAN
 DUSUN PANJANG, 09 DESEMBER 2019

PERIHAL : SURAT PERMOHONAN KEPADA

YTH. DATUK RIO
MELALUI PANITIA PENGANGKATAN
PERANGKAT DUSUN
DI -
DUSUN PANJANG

DENGAN HORMAT, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : SAMSURI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SUNGAI MANCUR 05-03-1986
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT LENGKAP : DUSUN PANJANG
KECAMATAN TANAH TUMBUH

BERSAMA INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DIANGKAT SEBAGAI

KEPALA KAMPUNG, KAMPUNG SEI. KILANG DUSUN PANJANG KECAMATAN TANAH
TUMBUH KABUPATEN BUNGO.
SEBAGAI PERSYARATAN KELENGKAPAN PERMOHONAN, BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN:

1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

2. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANGA MAHA ESA.
3. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA.
4. FOTO KOPI IJAZAH PENDIDIKAN FORMAL DARI TINGKAT DASAR SAMPAI IJAZAH
TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
5. FOTO KOPI AKTA KELAHIRAN ATAU SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR YANG
DILEGALISIR YANG PEJABAT BERWENANG.
6. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS.
7. SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA/DUSUN.
8. PAS PHOTO UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT SEBAGAI PERSYARATAN MELAMAR

CALON KEPALA KAMPUNG DI DUSUN PANJANG KECAMATAN TANAH TUMBUH
KABUPATEN BUNGO. ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA SAMPAIKAN RASA HORMAT DAN
TERIMA KASIH.

PEMOHON

SAMSURI