66

6. Catatan Perkembangan

Tabel 3.9
Catatan Perkembangan

No Tanggal DX Catatan Perkembangan Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5)
1. 04 Juni 2015 1 S: (Yeli Yulianti)
- Klien mengatakan masih sesak.
O:
- Frekuensi napas 30x / menit
- Kedalaman pernapasan dalam
dan cepat
- Retraksi dinding dada (+)
- Oksigen masih terpasang : 2 liter/
menit
A:
- Masalah belum teratasi
(Ketidakefektipan pola napas)
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
frekuensi , kedalaman pernapasan
dan gerakan dada.
- Posisikan pasien semi fowler
- Anjurkan pasien melakukan napas
dalam
- Pertahnakan kolaborasi pemberian
O2 sesuai indikasi.
I:
Jam 08.00 WIB
- Mengkaji fungsi pernpasan
meliputi : frekuensi, kedalaman
pernapasan dan gerakan dada.
Hasil :
RR = 28 x / menit, Retraksi (+)
Jam 08.05 WIB
- Memposisikan pasien semi
fowler.
Hasil :
Klien tampak rileks, retraksi
dinding dada (+)
Jam 08.05 WIB
- Menganjurkan pasien melakukan
napas dalam.
Hasil :
Pasien mau mengikuti anjuran
yang diberikan, klien tampak
sedikit rileks.

Jam 08.07 WIB

- Mempertahankan tindakan
kolaborasi pemberian O2 sesuai
dengan indikasi.
 67

(1) (2) (3) (4) (5)

Oksigen : 2 liter/menit
E:
Jam 11.00 WIB
- Klien masih tampak sesak dan
batuk- batuk
- Respirasi 28 x /menit

R:
- Kaji kembali faktor-faktor yang
menyebabkan pola napas tidak
efektif.
2. 2. S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan masih batuk
dan dahak sulit untuk keluar
O:
- Ronchi apikal posterior kanan dan
kiri.
- Batuk produktif
- Sputum berwarna putih
bercampur darah
A:
- Masalah belum teratasi (Bersihan
jalan napas tidak efektif )
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
bunyi napas
- Lakukan terapi dada : claping
fibrasi
- Dorong pasien melakukan napas
dalam dan batuk efektif.
- Kolaborasi pemberian obat
ekspetoran, monolitik,
bronkodilator dan antiobiotik.
I:
Jam 09.00WIB
- Mengkaji fungsi pernapasan :
bunyi napas
Hasil :
Ronchi bronchial apikal posterior
kanan dan kiri
Jam 09.15 WIB
- Melakukan terapi dada : claping
fibrasi
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar
warna keputihan, klien tampak
sedikit rileks.
Jam 09.20 WIB
- Mendorong pasien melakukan
napas dalam dan batuk efektif.
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar.
 68

(1) (2) (3) (4) (5)

Jam 09.00 WIB
- Melakukan kolaborasi
pemeberian obat ekspetoran,
monolitik, analgetik, antibiotic
dan bronchodilator.
Hasil :
Therapy obat : ambroxol 3x1
bungkus, cefriaxone 3x 1gram,
3x1, OAT NH 1x 75mg,
NF1x100mg, RZ 1x75mg
E : Jam 13.00
- Batuk produktif , dahak keluar
- Pasien tampak sedikit rileks

R:
- Kaji faktor-faktor yang
menyebabkan bersihan jalan
napas belum teratasi.
3. 3 S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan batuk masih
ada dan nyeri dada saat batuk.
O:
- Batuk produktif
- Dahak sulit dikeluarkan
- Pasien tampak memegangi dada
saat batuk.
A:
- Masalah belum teratasi (Nyeri
akut )
P:
- Kaji karakteristik nyeri
- Anjurkan pasien melakukan
tehnik napas dalam.
- Ajurkan pasien memegangi dada
saat batuk.
I:
Jam 08.15 WIB
- Mengkaji karakteristik nyeri.
Hasil : nyeri dada (+), pasien
tampak memegangi dada saat
batuk.
Jam 08.30 WIB
- Menganjurkan pasien melakukan
napas dalam.
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan, dahak keluar.
Jam 08.45 WIB
- Menganjurkan klien memegangi
dada saat batuk.
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan, nyeri sedikit
berkurang.
 69

(1) (2) (3) (4) (5)

E:
Jam 11.30 WIB
- Batuk masih produktif
- Dahak keluar sedikit
- Klien tampak sering memegangi
dada saat batuk
R:
- Kaji kembali faktor- faktor yang
menyebabkan nyeri dada belum
teratasi.
4. 4. S: (Yeli Yuluanti)
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih sulit makan dan muntah 2
kali.
O:
- Makan 2 sendok makan
- Mual muntah ada 2 kali.
- BU 8x/ menit
- Albumnin 3,1 g/dl
- BB 35 kg dari 38 kg

A:
Masalah belum teratasi
(Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan).
P:
- Catat adanya anoreksia, mual dan
muntah
- Anjurkan pasien melakukan oral
hygiene sebelum dan sesudah
makan
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
I:
Jam : 08.00 WIB
- Mencatat adanya anoreksia, mual
dan muntah
Hasil :
Anoreksia ada, mual muntah 1
kali.
Jam 08.05 WIB
- Menganjurkan pasien melakukan
oral hygiene sebelum dan
sesudah makan
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan, pasien
melakukan kumur-kumur.
Jam 08.05 WIB
- Menganjurkan makan sedikit tapi
sering
Hasil :
Makan, ¼ porsi makanan habis.
 70

(1) (2) (3) (4) (5)

Jam13.00 WIB
E:
- Makan ¼ porsi habis
- Mual muntah tidak ada
R:
Pertahankan kebutuhan yang
dibutuhkan pasien, motivasi
keluarga dalam pemberian nutrisi
pada pasien.
5. 5. S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan badan bersih,
wangi dan segar
O:
- Badan bersih, wangi
- Klien tampak terlihat segar
- Kuku bersih dan pendek

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
6. 6. S: (Yeli Yulianti)
- Ibu pasien mengatakan lebih
tenang dengan keadaan kesehatan
anaknya.
- Ibu mengatakan sudah
mengetahui informasi mengenai
penyakit anaknya.
O:
- Keluarga sangat kooperatif
- Keluarga tampak banyak
bertanya
- Keluarga mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh
perawat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. 05 Juni 2015 1. S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan sesak
berkurang.
O:
- Frekuensi nafas 28 x / menit
- Retraksi dinding dada (-)
- Oksigen tidak terpasang
A:
- Masalah teratasi sebagian
(ketidakefektipan pola napas)
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
frekuensi atau kedalaman
pernapasan dan gerakan dada.
- Posisikan pasien semi fowler

I:
Jam 07.30 WIB
- Mengkaji fungsi pernapasan
 71

(1) (2) (3) (4) (5)

meliputi : frekuensi, kedalaman
dan gerakan dada
Hasil :
RR :26x/menit, Retraksi (-)
Jam 07. 35 WIB
- Posisikan pasien semi fowler
Hasil :
Klien tampak rileks

A:
Jam 11.00 WIB
- Klien tampak rileks
- RR 26x/menit

R:
- Kaji kembali faktor-faktor yang
menyebabkan pola napas masih
belum teratasi secara total.

2. 2 S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan batuk
berkurang, dahak keluar.
O:
- Ronchi apikal posterior kanan dan
kiri.
- Batuk berkurang.
- Dahak keluar, warna keputihan
A:
- Masalah tertasi sebagian
(Bersihan jalan napas tidak
efektif)
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
bunyi napas
- Lakukan postural drainase
- Dorong pasien melakukan napas
dalam dan batuk efektif.
- Kolaborasi pemberian obat
ekspetoran, monolitik,
bronkodilator dan analgetik
I:
Jam 07.30 WIB
- Mengkaji fungsi pernapasan :
bunyi napas
Hasil :
Ronchi bronchial apikal posterior
kanan dan kiri
Jam 07.40 WIB
- Melakukan postural drainase
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar
warna keputihan, klien tampak
sedikit rileks.
 72

(1) (2) (3) (4) (5)

Jam 07.42 WIB
- Mendorong pasien melakukan
napas dalam dan batuk efektif.
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar.
Jam 09.00 WIB
- Melakukan kolaborasi
pemeberian obat ekspetoran,
monolitik, analgetik, antibiotic
dan bronchodilator.
Hasil :
Therapy obat : ambroxol 3x1
bungkus , cefriaxone 3x 1gram,
3x1, OAT NH 1x 75mg,
NF1x100mg, RZ 1x75mg
E : Jam 11.00
- Batuk berkurang, dahak keluar
- Pasien tampak sedikit rileks
R:
- Kaji faktor-faktor yang
menyebabkan bersihan jalan
napas belum teratasi secara total.
3. 3 S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan batuk
berkurang nyeri berkurang.
O:
- Batuk produktif
- Dahak dapat dikeluarkan
- Pasien tampak memegangi dada
saat batuk.
A:
- Masalah teratasi sebagian (Nyeri
akut)
P:
- Kaji karakteristik nyeri
- Anjurkan melakukan tehnik
napas dalam.
- Ajurkan pasien memegangi dada
saat batuk.
I:
Jam 08.15 WIB
- Mengkaji karakteristik nyeri
Hasil : nyeri dada (+), pasien
tampak memegangi dada saat
batuk.

Jam 08.18 WIB

- Menganjurkan melakukan napas
dalam.
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan, dahak keluar.
Jam 08.20 WIB
- Menganjurkan klien memegangi
 73

(1) (2) (3) (4) (5)

dada saat batuk.
Hasil :
Nyeri sedikit berkurang.
Jam 11.00 WIB
E:
- Batuk berkurang
- Klien tampak rileks
R:
Kaji kembali faktor- faktor yang
menyebabkan nyeri dada belum
teratasi secara total.
4. 4. S: (Yeli Yulianti)
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih sulit makan dan muntah 1
kali
O:
- Makan ¼ porsi habis
- Mual muntah ada 1 kali.
- BU 10x/ menit
- Albumnin 3,1 g/dl
- BB 35 kg dari 38 kg

A:
Masalah belum teratasi
(Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan).
P:
- Catat adanya anoreksia, mual dan
muntah
- Anjurkan pasien melakukan oral
hygiene sebelum dan sesudah
makan
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
I:
Jam : 08.00 WIB
- Mencatat adanya anoreksia, mual
dan muntah
Hasil :
Anoreksia ada, mual muntah 1
kali.
Jam : 08.05 WIB
- Menganjurkan pasien melakukan
oral hygiene sebelum dan
sesudah makan
Hasil :
Pasien mau mengikuti perintah
yang dianjurkan.
Jam : 08.07 WIB
- Menganjurkan makan sedikit tapi
sering.
Hasil :
Makan ¼ porsi makan habis.
 74

(1) (2) (3) (4) (5)

Jam : 11.00 WIB
A:
- Nafsu makan belum ada, ¼ porsi
makan habis.

R:
- Kaji faktor-faktor yang
mempengaruhi
ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi.

1. 06 Juni 2015 1. S: (Yeli Yulianti)

- Pasien mengatakan sesak
berkurang.
O:
- Frekuensi nafas 26x / menit
- Retraksi dinding dada (-)
- O2 tidak terpasang.
A:
- Masalah teratasi sebagian
(Ketidakefektipan pola napas)
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
frekwensi atau kedalaman
pernafasan dan gerakan dada.
- Posisikan pasien semi fowler
I:
Jam 09.00WIB
- Mengkaji fungsi pernapasan :
frekuensi, kedalaman dan
gerakan dada
Hasil :
RR 26x/ menit, Retraksi (-)
Jam 09.15 WIB
- Memposisikan pasien semi
fowler.
Hasil :
Klien tampak rileks.
E:
Jam 11.00 WIB
- Klien tampak rileks
- RR 26x/menit
R:
Lanjutkan intervensi keperawatan
kepada perawat ruangan.

2. 2. S:
- Pasien mengatakan batuk
berkurang, dahak keluar.
O:
- Ronchi apikal posterior kanan dan
kiri.
- Batuk berkurang.
- Sputum berwarna putih
 75

(1) (2) (3) (4) (5)

A:
- Masalah teratasi sebagian
(Bersihan jalan napas tidak
efektif)
P:
- Kaji fungsi pernapasan meliputi :
bunyi napas
- Lakukan postural drainase
- Dorong pasien melakukan napas
dalam dan batuk efektif.
- Kolaborasi pemberian obat
ekspetoran, monolitik,
bronkodilator dan analgetik
I:
Jam 09.00WIB
- Mengkaji fungsi pernapasan :
bunyi napas
Hasil :
Ronchi bronchial apikal posterior
kanan dan kiri
Jam 09.15 WIB
- Melakukan postural drainase
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar
warna keputihan, klien tampak
rileks.
Jam 09.15 WIB
- Mendorong pasien melakukan
napas dalam dan batuk efektif.
Hasil :
Batuk produktif, dahak keluar.
Jam 09.00 WIB
- Melakukan kolaborasi
pemeberian obat ekspetoran,
monolitik, analgetik, antibiotic
dan bronchodilator.
Hasil :
Therapy obat : ambroxol 3x1
bungkus, cefriaxone 3x 1gram,
3x1, OAT NH 1x 75mg,
NF1x100mg, RZ 1x75mg
E : Jam 13.00
- Batuk berkurang, dahak keluar
- Pasien tampak rileks
R:
Lanjutkan intervensi keperawatan
kepada perawat ruangan.
3. 3. S: (Yeli Yulianti)
- Pasien mengatakan batuk
berkurang nyeri berkurang.

O:
- Batuk berkurang
 76

(1) (2) (3) (4) (5)

- Dahak dapat dikeluarkan
- Klien tampak rileks.
A:
- Masalah teratasi sebagian (Nyeri
akut)
P:
- Kaji karakteristik nyeri
- Anjurkan melakukan tehnik
napas dalam.
- Ajurkan pasien memegangi dada
saat batuk.
I:
Jam 08.15 WIB
- Mengkaji karakteristik nyeri
Hasil : nyeri dada berkurang,
batuk berkurang, dahak dapat
keluar.
Jam 08.30 WIB
- Menganjurkan melakukan napas
dalam.
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan, dahak keluar,
pasien tampak rileks.
Jam 08.45 WIB
- Menganjurkan klien memegangi
dada saat batuk.
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran
yang diberikan.
E:
Jam 11.00 WIB
- Batuk berkurang
- Klien tampak rileks
R:
- Masalah teratasi, pertahankan
intervensi

4. 4. S: (Yeli Yulianti)
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih sulit makan dan muntah
tidak ada.
O:
- Makan ¼ porsi makan habis
- Mual muntah tidak ada
- BU 10x/ menit
- Albumnin 3,1 g/dl
- BB 35 kg dari 38 kg

A:
Masalah belum teratasi
(Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan).
 77

(1) (2) (3) (4) (5)

P:
- Catat adanya anoreksia, mual dan
muntah
- Anjurkan pasien melakukan oral
hygiene sebelum dan sesudah
makan
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
I:
Jam 08.00 WIB
- Mencatat adanya anoreksia, mual
dan muntah
Hasil :
Anoreksia ada, mual muntah
tidak ada.
Jam 08.05
- Menganjurkan pasien melakukan
oral hygiene sebelum dan
sesudah makan
Hasil :
Pasien mau melakukan anjuran
yang diberikan
Jam 08.10
- Menganjurkan pasien makan
sedikit tapi sering
Hasil :
Makan ¼ porsi habis

Jam 11.00
E:
- Makan ¼ porsi habis
- Mual muntah tidak ada.

R:
- Lanjutkan intervensi keperawatan
kepada perawat ruangan.