SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Telp& Fax: 0511 – 3361654
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PROFIL DEMOGRAFI KELUARGA

A. DATA KEPALA KELUARGA

NamaKepalaKeluarga : INDRIANSYAH
Agama : MUSLIM
Umur : 59 TAHUN
Suku : BANJAR
Pendidikanterakhir : SLTP
Penghasilan rata-rata/ bulan : Rp. 2.000.000.-
Pengeluaran rata-rata/ bulan : Rp. 1.500.000,-
Pengambilkeputusan : Kepala keluarga

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No. NamaAnggotaKeluarga HubungandenganKepalaKeluarga L/P Umur TanggalLahir PendidikanTerakhir Pekerjaan Status
Perkawinan
1 JANNAH ISTRI P 56 15 MEI 1961 SLTA Ibu KAWIN
Th rumah
tangga
2 MUHAMMAD Anak L 26 07 SLTA Karyawan BELUM
YUSUP Th DESEMBER swasta KAWIN
1991
3 NADYA ASSYIFA Anak P 13 16 desember SD pelajar BELUM
Th 2004 KAWIN
 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL DUNIA
No. NamaAnggotaKeluarga HubungandenganKepalaKeluarga L/P UmurSaatMeninggal SebabKematian

Tingkat KesejahteraanKeluarga TipeKeluarga

Prasejahtera √ KeluargaInti
Sejahtera I KeluargaBesar
Sejahtera II KeluargaJanda/ Duda
√ Sejahtera III Bujangan/ Single
Sejahtera III Plus

C. RUMAH DAN LINGKUNGANNYA

1. Rumah
√ MilikSendiri Sewa Menumpang
TembokPermanen Semi Permanen Kayu Gedek
UkuranRumah : P = 10 Meter L = 7 Meter
JumlahKamarTidur : 2 Kamar Tidur
Lantai : Semen Tanah √ Papan Keramik
Penerangan : √ Listrik LampuMinyak Tanah
Ventilasi : √ Ada Tidak Ada
KebersihanRumah : Baik √ Cukup Kurang
2. Dapur
AlatMasak yang digunakan:
KomporMinyak Tanah KayuBakar
√ Kompor Gas Tungku
KomporListrik

3. Pembuangan Air Limbah

Terbuka Sawah Sungai KolongRumah
√ Tertutup SelokanTertutup Selokan

4. Sumber Air
Sumber Air : √ Ledeng/ PDAM SumurGali/ Bor Air Hujan
Sungai Mata Air
Pengolahan Air Minum : Dimasak TidakDimasak √ Air MinumIsi Ulang
KeadaanMakroskopikAir :
Air Minum/ Masak : Berwarna Berbau Berasa
Air Cuci/ Mandi : Berwarna Berbau Berasa
JarakSumber Air dariJamban (kecualikeluargamenggunakanLedeng/ PDAM): Meter

5. Jamban
JenisJamban : JambanCemplung JambanPlengsengan √ Jamban Septic Tank
Kebersihan : Baik Cukup Kurang

6. PembuanganSampah
√ Tong Sampah Dibakar Kolam KolongRumah
Selokan Ke Sungai √ Berserakan
 7. KandangHewanPeliharaan
DalamRumah Menempel
LuarRumah KolongRumah
PembuanganLimbahKandang
DibiarkanSaja Dialirkanke Sungai KolongRumah
KebersihanKandang
Baik Cukup Kurang

8. Lingkungan
Halaman : √ Ada Tidak Ada
Kebersihan : Baik √ Cukup Kurang
PemanfaatanHalaman : ApotikHidup TanamanHias WarungHidup √ TidakDimanfaatkan

D. KELUARGA BERENCANA
PasanganUsiaSubur/ PUS Ya Tidak
(20-45 tahun)
Mengetahuitentang KB Ya Tidak
SumberPengetahuan Tetangga Televisi
PetugasKesehatan Radio
Setuju KB Ya Tidak
BilaSetuju, Kontrasepsi yang digunakan:
Pil Kondom Susuk/ Implant PantangBerkala
Injeksi IUD/ AKDR Steril
E. KEADAAN IBU HAMIL (BilatidakterdapatIbuHamilcukupisipoinpertolonganpersalinandanriwayatpersalinan)
RiwayatKehamilan :
UmurKehamilan : Minggu
Kehamilanke : G_______P_______A_______O______
PemeriksaanKehamilan:
Bidan Perawat Dokter DukunTerlatih DukunTidakTerlatih
Posyandu Puskesmas RumahSakit Klinik TidakPeriksa
AlasanMemilih:
Murah Percaya DekatRumah
Lain-lain: ________________________________________________
KeteraturanPemeriksaanKehamilan:
(SesuaikandenganUsiaKehamilan)
Trimester I 1x
Trimester II 2x
Trimester III 3-4x
Abortus/ Keguguran
Pernah TidakPernah
BilaPernah: Berapa kali: Anakke: Ditolongoleh:
SeleraMakanSelamaKehamilan
KurangNafsuMakan (mualmuntah)
Selerabaik
Biasasaja
PantanganMakanan
Ada Sebutkan:
Tidak Ada
KeluhanSaatHamil
Mual, muntah Pusing/ lemah, pucat Bengkakpada Kaki Hipertensi
Lain-lain Sebutkan:
Konsumsi Tablet ZatBesi/ Tablet Fe
TidakPernah Pernah MulaiKehamilanMingguke:
Imunisasi Tetanus Toxoid
 TidakPernah Pernah Berapa Kali:
PertolonganSaatPersalinan
Bidan Perawat Dokter DukunTerlatih DukunTidakTerlatih
Posyandu Puskesmas RumahSakit Klinik

RiwayatPersalinan
AnakKe- L/P PenolongPersalinan BB SaatLahir KeadaanLahir JenisPersalinan

F. KEADAAN BALITA (BilaterdapatBalita)

KartuMenujuSehat Ada Tidak Ada
Status KesehatanSaatIni:
Balita I Balita II Balita III
BeratBadan: Kg BeratBadan: Kg BeratBadan: Kg
Umur : Bulan/ Thn Umur : Bulan/ Thn Umur : Bulan/ Thn
Sehat/ TidakSehat Sehat/ TidakSehat Sehat/ TidakSehat
Status Imunisasi:
Pernah TidakPernah
Imunisasi yang didapatkan:
BCG DPT I
POLIO I DPT II
POLIO II DPT III
POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
 Konsumsi Vitamin A
Pernah TidakPernah
Gizi/ Susu yang diberikansaatumur 0-2 tahun
ASI PASI/ Susu Formula
Bila ASI, Bayidisapih/ tidakmenyusuilagisaatusia:
< 2 tahun Tepatusia 2 tahun
MakananTambahan (MPASI/ MPPASI) diberikansaatusia:
< 6 bulan 6 bulankeatas

G. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

BilaSakit, Pertolongandari:
Bidan √ Perawat √ Dokter BalaiPengobatan DukunKampung
Posyandu √ Puskesmas √ RumahSakit √ Klinik TidakPeriksa

H. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang Pernahdialami:
(KajiSesuaiJumlahAnggotaKeluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
AnggotaKeluarga I:_____________________________________________________________________________________
AnggotaKeluarga II:____________________________________________________________________________________
AnggotaKeluarga III:____________________________________________________________________________________
KeadaanKesehatanAnggotaKeluargaSaatIni
(KajiSesuaiJumlahAnggotaKeluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
AnggotaKeluarga I:__IBU JANNAH : HIPERTENSI__________________________________________________________
AnggotaKeluarga II:____________________________________________________________________________________
AnggotaKeluarga III:____________________________________________________________________________________
I. TUGAS DAN FUNGSI KELUARGA
√ Mampumengenalmasalahkesehatandalamkeluarga
√ Mampumengambilkeputusan yang berhubungandengankesehatankeluarga
√ Mampumerawatanggotakeluarga yang mengalamigangguankesehatan
√ Mampumemodifikasilingkungan yang berhubungandengankesehatan
√ Mampumemanfaatkanfasilitaskesehatan di lingkungansekitar

Tanggal, 9 November 2017

(Aan Setiawan Andreas )