18

121

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Made Nadia Murdani

NIM : 2017.C.09a.0856
Ruang Praktek : Gardenia
Tanggal Praktek : 16 September 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 16 September 2019 / Pukul 14.00 wib

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/indonesia
Agama :Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Lulus SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln Giobos 12
Tgl MRS : 14-09-2019
Diagnosa Medis : Pneumonia

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri kepala berdenyut sehingga
Pada tanggal 14 September 2019 pasien di rujuk ke RSUD Dr. Doris
Sylvanus di UGD pasien mendapatkan terapi infus dan obat, lalu
pasien dipidahkan ke ruang gardenia kamar 6,sampai pengkajian
dilakukan pasien masih dirawat.
 18
122

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

GENOGRAM KELUARGA :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Menikah
= Tinggal serumah
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, lemah dan
terpasang infus Nacl 0,9 drip 1 ampul aminophiline 16 tpm ditangan
sebelah kanan.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah : Sedih
 18
123

c. Bentuk badan : sedang

d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Kurang lancar
f. Suasana hati : Baik
g. Penampilan : kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat mengetahui pagi, siang
dan malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat mengenal keluarga dan
perawat
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan
orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,0 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 80 x/mt
c. Pernapasan/RR : 24 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 130/80 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : -
 Batuk, sejak 2 yang lalu
 Batuk darah, sejak
 Sputum, warna kehijauan
 18
124

 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas
atas  Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lub dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
 18
125

Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif

 Nyeri,
 Vertigo  Gelisah  Aphasia
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang
 Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat mendefinisikan bau-bauan
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat sekitarnya
Nervus Kranial III : Pasien dapat merespon ada tidaknya cahaya
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengatup rahang
Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengatupkan benda sekitarnya
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakkan dahi
 18
126

Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengarkan dengn jelas

Nervus Kranial IX : Pasien dapat menggerakkan lidah
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif
 Negatif
Jari ke hidung  Positif
 Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

 18
127

Produksi Urine : 1200 ml 3 x/hr

Warna : kuning
Bau : Khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Tampak Lembab
Gigi : Tampak Gusi
Gusi : Tampak tidak Peradangan
Lidah : Tampak Lembab
Mukosa : Tampak Lembab
Tonsil : Tampak Tidak Ada Peradangan
Rectum : Tampak Tidak Ada lesi/gangguan
Hemoroid : Tampak Tidak Ada
BAB : 1x/hari Warna: Kuning Konsistensi: Lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feses berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising Usus: Normal
Nyeri Tekan: Tidak Ada
Benjolan: Tidak Ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
 18
128

Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi : Tidak Ada
 Paralise, lokasi : Tidak Ada
 Hemiparese, lokasi : Tidak ada
 Krepitasi, lokasi : Tidak Ada
 Nyeri , lokasi : Tidak Ada
 Kekakuan, lokasi : Tidak Ada
 Flasiditas, lokasi : Tidak Ada
 Spastisitas, lokasi : Tidak Ada
 Ukuran otot:  Simetris
 Atropi  Hipertropi
 Kontraktur  Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5

 Ekstrimitas bawah
5 5
 Deformitas tulang : tidak ada
 Peradangan : tidak ada
 Perlukaan : tidak ada
 Patah tulang : tidak ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Kosametik : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
 18
129

 Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi : Tidak Ada
 Pustula, lokasi : Tidak Ada
 Nodula, lokasi : Tidak Ada
 Vesikula, lokasi : Tidak Ada
 Papula, lokasi : Tidak Ada
 Ulcus, lokasi : Tidak Ada
Jaringan parut : tidak ada
Tekstur rambut : kasar
Distribusi rambut: kurang merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya..................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS) : 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 18
130

Nyeri : tidak ada

Keluhan Lain : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal: Warna : tidak ada sekresi Integritas : -
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna : tidak ada sekresi
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan
dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

 18
131

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Gland Penis ................................................................
Maetus Uretra .............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ...................................................................
Hernia ...................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Perdarahan ................................................................
Flour Albus .............................................................
Clitoris ......................................................................
Labis ...................................................................
Uretra ...................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya
 18
132

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin
cepat pulang berkumpul dengan keluarganya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 cm
160 Cm IMT = Berat badan ( kg)
BB sekarang : 53 kg Tinggi badan 2
BB Sebelum sakit : 54 Kg = 53
2,56
= 20,703
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah tidak ada
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
 18
133

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Bubur, ikan, daging, nasi, ikan,
sayur daging, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1200 cc 1200 cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang,
sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mempunyai kenbiasaan istirahat 7-8 jam, saat
sakit pasien tidur 2 sehari
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan seperti
duduk, akibat keterbatasan dalam diri
Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran ) :
Gambaran diri: pasien menyukai semua anggota tubunya.
Ideal diri : pasien berharap agar tubunya cepat sembuh.
Identitas diri: ibu rumah tangga
Harga diri : keluarga pasien mengatakan pasien orang ramah tamah.
Peran diri: sebagai ibu rumah tangga .
 18
134

Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan kebutuhan secara
mandiri seperti duduk, makan.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien akan mengatakan kepada keluarga maupun perawat apabila
kesakitan atau merasa sesak nafas.
Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga pasien mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyainan dan kepercayaan yang dianut
Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Baik

2. Bahasa sehari-hari
Dayak ngaju

3. Hubungan dengan keluarga :

Baik

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Selama dirawat pasien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan.

5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga
 18
135

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Beristirahat di tempat tidur

7. Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien tidak beribadah dan berdoa karena pasien belum
bisa menerima penyakitnya.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
- Tanggal 14 September 2019 : pemeriksaan laboratorium
Parameter Result Unit Ref Range
WBC 5.22 + 10^6/uL 4.50-11.00
HCT 42.6 (%) 37.0 -48.0
HGB 14,0 g/dL 10.5-18.0
PLT 278 +10^3/uL 100-400

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Glukosa sewaktu 165 mg/dl <200

2. Creatinin 1,05 mg/dl 0,7 – 1,5

3. Ureum 35 mg/dl 21 – 53
 18
136

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
.

1. Infus NaCl 0,9 16 Tpm Intravena Untuk memenuhi

kebutuhan cairan
elektrolit

2. Inj hidrocontison 30 g Intravena Untuk meredakan

peradangan

3. Aminophyline 1 gram Drip Untuk mengobati

ganguan pernafasan
dan melegakan gejala
batuk dan sesak

4. PO salbotamol 2 x 50 mg PO Membuka saluran

nafas

Levofloxacin adalah
5 levofloxacin 3x 1
untuk mengobati
infeksi bakteri bekerja
dengan cara membunuh
bakteri dan
mencegahnya tumbuh
kembali.

Palangka Raya, 15 -9 2019

Mahasiswa,

(Ni Made Nadia M)

 18
137

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds: Bakteri Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan tidak efektif
sesak nafas Saluran bagian Bawah
Do:
- Pasien tampak Reaksi radang pada
lemah bronchus dan Alveolus
- TTV
TD : 130/80 Peningkatan produksi
N : 80 sekret
S : 36 ˚C
RR : 24 Obstruksi jalan nafas
- Pasien tampak
batuk Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Ds: Reaksi radang pada Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan bronchus dan Alveolus
merasa merasa sesak
saat beraktivitas Fibrosusu dan pelebaran
Do:
- Pasien Nampak sesak Gangguan pertukaran gas
saat beraktivitas
O2 kejaringan menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
18
138
 18
139

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d saluran bagian bawah Reaksi
radang pada bronchus dan Alveolus
Ds: pasien mengatakan sesak nafas
Do:
- Pasien tampak lemah
- TTV
TD : 130/80
N : 80
S : 36 ˚C
RR : 24
- Pasien tampak batuk
2. Intolenransi aktivitas b.d gangguan pertukaran
Ds : Pasien mengatakan merasa sesak saat beraktivitas
Do : Pasien Nampak sesak saat beraktivitas
 18
140

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K

Ruang Rawat : Gardenia
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Keperawat
an
1 Kebersihan Setelah dilakukan 1. Ukur TTV - Untuk mengetahui
jalan nafas tindakan keperawatan 2 pasien TTV pasien
tidak efektif X 7 jam diharapkan 2. Auskultasi - Untuk mengetahui
pola nafas tidak efektif bunyi nafas dan bunyi nafas
berkurang dengan catat bunyi tambahan
kriteria: nafas tambahan. - Untuk memudahkan
1. Pasien tidak sesak 3. Berikan pasien pernafasan
nafas lagi posisi yang - Untuk mengurangi
2. RR batas normal nyaman. sesak nafas pasien
3. Pola nafas normal 4. Lanjutkan
4. TTV pemberian
TD :120/80 mmHg terapi infus
N : 80 x/menit Nacl 0,9 dan
S : 36,5 ˚C aminophyline
RR : 20 x/menit
2 Intolenransi Setelah dilakukan 1. Kaji faktor - Untuk mengetahui
aktivitas tindakan keperawatan 1 penyebab penyebab distress
X 7 jam diharapkan distress spiritual spritual pasien.
Distress Spritual pasien. - Untuk mengetahui
berkurang dengan 2. Bantu pasien Perasaan dan pikiran
kriteria: mengungkapkan terhadap agama yang
1. Pasien dapat Perasaan dan diyakini.
beribadah dan pikiran terhadap - Untuk mendukung
berdoa agama yang pasien untuk beribadah
2. Ketidakmampuan diyakini. - Supaya pasien dapat
 18
141

untuk berpartisipasi 3. Fasilitas pasien beribadah dan ikut dalam

dalam kegiatan dengan alat-alat keagaman
keagamaan. ibadah sesuai
keyakinan
4. Bantu klien
untuk ikut serta
dalam kegiatan
keagamaan.
 42

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : Gardenia

Tanda
tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama
Perawat
Senin 11 maret 2019 1. Mengukur TTV pasien S: pasien mengatakan sesak nafas
2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat bunyi O: - TTV
nafas tambahan. TD : 120/80 mmHg
3. memberikan pasien posisi yang nyaman. N : 85 x/menit
4. melanjutkan pemberian terapi infus Nacl 0,9 S : 36,2 ˚C
dan aminophyline RR : 26
- bunyi nafas Rochi basah
- sesak nafas klien berkurang
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengukur TTV pasien
 43

2. Mengauskultasi bunyi nafas dan

catat bunyi nafas tambahan.
3. memberikan pasien posisi yang
nyaman.
4. melanjutkan pemberian terapi infus
Nacl 0,9 dan aminophyline

Selasa, 12 maret 2019 1. mengkaji faktor penyebab distress spiritual S: pasien mengatakan tidak dapat
pasien. beribadah.
2. Membantu pasien mengungkapkan O: - penyebab distress spritual karena
Perasaan dan pikiran terhadap agama yang kecemasan
diyakini. - pasien merasa jauh dari Tuhan
3. memfasilitas pasien dengan alat-alat ibadah - pasien dapat fasilitas untuk
sesuai keyakinan. beribadah
4. membantu klien untuk ikut serta dalam - pasien belum bisa ikut dalam
kegiatan keagamaan. kegiatan keagamaan.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. mengkaji faktor penyebab distress
 44

spiritual pasien.
2. Membantu pasien mengungkapkan
perasaan dan pikiran terhadap
agama yang diyakini.
3. memfasilitas pasien dengan alat-
alat ibadah sesuai keyakinan.
4. membantu klien untuk ikut serta
dalam kegiatan keagamaan.