BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Desa Hajak, Muara Teweh
Tgl MRS : 13 Oktober 2019
Diagnosa Medis : NSTEMI

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 12 oktober 2019 sebelum dibawa ke
rumah sakit muara teweh pasien mengeluh sesak nafas saat beraktivitas
dan nyeri dada pada siang hari pukul 13.00 WIB lalu keluarga membawa
pasien pergi ke rumah sakit muara teweh lalu jam 05.00 sore pasien
dirujuk ke rumah sakit Dr. Doris Sylvanus palangkaraya untuk mendapat
penanganan lebih lanjut, di IGD pasien mendapat penatalaksanaan O2
nasal Kanul 4 lpm, pemasangan infus Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan sebelah
kiri dan Inj.Ranitidin 2x50mg dan Pemberian Oral Aspilet 1x1 mg , dan
obat clopidogrel 1x1mg dari IGD pasien di pindahkan di rawat di Ruang
ICVCU untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
 3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit Dr. Doris
Sylvanus palangkaraya, baru kali ini pasien mengatakan masuk Dr. Doris
Sylvanus palangkaraya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
seperti ini, diabetes mellitus, hipertensi dan gagal jantung.
2.1.3 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring semi fowler atau bebas,
tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak rapi dan
bersih, terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan sebelah kiri dan terpasang
Oksigen nasal kanul 4 lpm.
 2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan sedang ( kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar , fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi
orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi
tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik,
mekanisme pertahanan diri adaptif.
3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi
75 x/menit, pernapasan 28 x/menit dan suhu 36 0C
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, sesak saat aktivitas type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler. terpasang O2 4 Liter/menit,
Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Ada nyeri dada , cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung normal S1 S2 Reguler, irama
sinus rythm.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ),
M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaranTn.J
compos menthis, pupil Tn. J isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan
kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien
mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus):
pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta
pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat
mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien
dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial
V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar.
Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan
kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan
asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar
dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX
(Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus):
pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI
(Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien
dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif
dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5,
refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.
Tidak ada masalah keperawatan.
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 600 ml/ 7 jam ( dalam Persip Dinas) warna urine kuning,
bau urine amoniak. Eliminasi Tn.J tidak ada masalah
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi
terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan
tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan
pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi
abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada
hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan lunak
konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan.
 9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Tn. J secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun
deformitas pada tulang, maupun patah tulang.
Tidak ada masalah keperawatan.
10) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Tn.J hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk
kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
11) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan
dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak
memakai kecamata dan tidak ada keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran
baik, penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 168 cm, berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan saat
sakit 59 kg. Diet nasi lembek, diet jantung rendah garam, tidak kesukaran
menelan atau normal.
 Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn J di Ruangan ICVCU
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1100 cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
3) Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari
1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya
derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh
keluarga, Suami dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai kepala
keluarga
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah
sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat pengkajian pasien
tampak lemah, saat mau duduk atau berbaring kadang dibantu oleh istri, saat mau
makan dan minum pasien dapat sendiri.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn.J di
rawat di Sakura terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn.J adalah Istri, anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
Hasil EKG Tn. J Pada Tanggal 15 Oktober 2019

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 oktober 2019

Tabel 2.2 Data Penunjang Tn. J
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 5.12 (10^3ˆ/ul) 4.00-11.00
HGB 13.6 (g/dl) 10.5 -18.0
HCT 39.7 37.0 -48.0
PLT 308 (10^3ˆ/ul) 150-400

Pemeriksaan labolatorium Tanggal 14 oktober 2019

No Parameter Hasil Nilai normal

1 Glukosa-sewaktu 103 mg\dl <200
2 Ureum 33 mg\dl 21-53
3 Creatitin 0, 64 mg\dl 0,7-1,5
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Terapi Medis 14 0ktober 2019
No Nama obat Dosis Rute Indikasi

1. Inj. Ranitidine 20 mg Iv Ranitidin digunakan

untuk mengurangi produksi
asam lambung sehingga
dapat mengurangi rasa nyeri
uluhati akibat ulkus atau
tukak lambung, dan masalah

asam lambung tinggi lainnya.

2. Inj. Ceftriaxone 2x1 Iv Ceftriaxone adalah obat

antibiotik dengan fungsi
untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri

3. Inj. Lovenex 2x1 Iv adalah obat pengencer darah

yang digunakan untuk
mengatasi penggumpalan
darah.

4. Infus NACL0,9 % 20 tpm Iv digunakan untuk mengatasi

atau mencegah kehilangan
sodium yang disebabkan
dehidrasi, keringat berlebih

5 Aspilet 1x1 PO adalah obat untuk mengatasi

trombosis atau antitrombotik.
Obat ini dapat digunakan
untuk pencegahan terhadap
terjadinya serangan jantung,
 pengobatan gejala pada saat
serangan jantung, dan
sebagai pengobatan
tambahan pada saat pasca
stroke.

Clopidogrel juga digunakan

6 Clopidogrel 1x1 PO
bersamaan dengan aspirin
untuk mengobati nyeri dada
(akibat serangan jantung atau
angina yang tidak stabil), dan
untuk menjaga agar
pembuluh darah tetap
terbuka, dan mencegah
pembekuan darah setelah
prosedur tertentu (seperti
pemasangan stent jantung).

Palangka Raya, 15 oktober 2019

Mahasiswa,

Ni Made Nadia M
N
I
M
.

2
0
1
0
2.2 Analisa Data
Data Subyektif dan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif

DS : Fungsi pernafasan Pola nafas tidak efektif

Pasien mengatakan terganggu
Sesak nafas saat Aktivitas
DO : Ventilasi pernafasan
1. Pasien tampak lemah
2. Terpasang O2 nasal Masukan saluran
kanul 4 liter/menit pernafasan
3. Pasien berbaring
dengan posisi semi Adanya sumbatan pada
fowler laring
4. Hasil TTV :
TD : 110/70 mmHg Sesak Nafas
N : 75x/m
RR : 28 x/m Pola Nafas Tidak efektif
S : 36oC
Ds: pasien mengatakan Metabolisme anerob Nyeri Akut
nyeri pada dada saat
beraktivitas As laktat
P : pasien mengeluh nyeri
pada dada saat beraktivitas Menyentuh ujung saraf
Q : nyeri seperti tertindih reseptor
beban
R : nyeri pada dada Nyeri dada
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : saat beraktivitas Nyeri akut
- Pasien tampak
meringgis
- Pasien tampak
terpasang 02 nasal
kanul 4 lpm
- Terpasang manset
monitor
TD : 110/70 mmHg
N : 75x/m
RR : 28 x/m
S : 36oC
Ds : pasien sesak nafas, bengkak sekitar miokard Penurunan curah
dan nyeri dada jantung
Do : jalur hantaran listrik
- pasien tampak nyeri dada terganggu
- pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis pompa jantung tidak
Ttv terkoordinasi
TD : 110/70 mmHg
N : 75x/m penurunan curah jantung
RR : 28 x/m
S : 36oC
2.3 Prioritas Masalah
1 Pola Napas tidak efektif berhubungan dengansuplai 02 tidak seimbang
dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor listrik,
penurunan karakteristik
3 Nyeri akut berhubungan dengan asam laktatyang meningkat dan ditandai
dengan nyeri dada