Rev,5 september 2019 RM.44/Form.Resume.

Mds/2019

RUMAH SAKIT
KASIH HARAPAN
Jalan Kapten Pattimura nomor 142 Lumajang Telp.637326
Email :rskasihharapanofficial@gmail.com

No. Rekam Medis

RESUME MEDIS
Nama Lengkap : Nama Ibu :
Lk Pr

Tempat, Tanggal Lahir : Ruang Rawat :

Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Jam : Jam :

Alamat : Cara pembayaran Kebangsaan Agama Status perkawinan

No. Telp :
Diagnose Utama/Akhir : No. Kode
(Tulis dengan huruf capital)
Diagnose Sekunder 1. No. Kode
(Komplikasi+Penyerta) 2.
(Tulis Huruf Kapital)
3.
Nama operasi / Tindakan 1. No. Kode
2.
Riwayat Alergi :

Keluhan saat masuk :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :

Terapi / obat yang diberikan :

Instruksi untuk tindak lanjut :

Cara Keluar :
Diijinkan pulang Melarikan diri Pindah rumah sakit
Pulang paksa (tanda tangan dan alasan) :
Dirujuk ke …………………………………………………

Keadaan keluar : Lumajang, …. /…../…

Nama dan TTD Dokter Nama dan TTD DPJP
Sembuh Meninggal <48 jam yang merawat

Membaik Meninggal ≥48 jam

Belum sembuh
(…………………………) (……………………………)

Keterangan : Berilah tanda (√) pada yang tersedia sesuai dengan data pasien