RAPAT AWAL PMKP TGL 26 DESEMBER 2019

2020 EDISI 1.1 SNARS

STANDART PMKP

SISMADAK DITIAP UNIT MMPUNYAI HAK AKSES, BISA UPLOAD PENGISIAN DI INDIKATOR MUTU,EDIT.
AKSES MELALUI KA UNIT.

ALTERNATIF ORGANISASI KOMITE PMKP

KOMITE PMKP KETUA DR SYARWANI

KOMITE MUTU DAN KESELAMAT PASIEN

TIM KPRS (KESELAMATAN PASIEN) DR SALIM HUB DG IKP

PIC DATA (PENGUMPUL DATA DI SETIAP UNIT)

PMKP 4 LAYANAN PRIORITAS

-ORTHOPEDI (SAAT INI)

-HD

-VAKSINISASI

-RADIOLOGI

-OBSGYN

1. MENETAPKAN LAYANAN UNGGULAN

2. UNIT MNA YG AKAN MENGUMPULKAN DAT TERKAIT DG LAYANAN UNGGULAN (UNIT YG TERLIBAT)

3. MULAI RJ,RI,PENUNJANG,OBAT YG DIDAPAT, DOKTER (YGBDIBAHAS)

KONSEP PENINGKATAN MUTU DLM SNARS

PENGUKURAN MUTU

1. INDIKATOR MUTU ; IMUT NASIONAL,IMUT PRORITAS RS,IMUT PENILAIAN KINERJA UNIT/IKU

(OLEH KKS)
2. PENILAIANN KERJA ; PENILAIAN KINERJA INDIVIDU/IKI
(OLEH TKRS)
INDIKATOR MUTU NASIONAL (12 indikator) (FARMASI)

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN :PROSES PENGECEKAN DG MENGGUNANAKN MIN

2INDENTITAS SBLM TINDAKAN.
NUM : JUMLAH PROSES YG TELAH DILAKUKAN YG DIIDENTIFIKASI SCR BENAR
DENUM : JUMLAH TOTAL YG ADA
NUM : apa yg akan kita ukur kbenaranya, maka yg benar itu jumlah num
DENUM : jumlah total yg akan kitaukur baik yg bnr atau yg salah
YG DIUKUR : TRANSFUSI,OBAT,LAB,TIND DIAGNOSTIK,NUTRISI
CONT JUMLAH PX 10
OBAT 10 DENUM 10 NUM 10
LAB 5 D; TTP 5
DIAGNSTIK 1 D TTP 1
TRANFUSI 2 D TTP 2
CARA DG : SAMPLING TDK HARUS SEMUA

INDIKATOR MUTU ;

-IMUT NASIAONAL

-IMUT PEL.PRIORITAS (ORTHO)

-IMUT UNIT KERJA

TAHAPAN NYA :

-BUAT PROFIL/KAMUS IMUT

-BORANG /DATA AWAL

-SENSUS HARIAN

-DICATAT SETIAP HARI

-REKAP SETIAP BULAN

-DIANALISA SETIAP 3BLN / ADA PERUBAHN TREND TURUN

-DILAKUKAN TINDAK LANJUT PERBAIKAN /PDSA

2. EMRGENCY RESPON TIME (EMT) (UGD)
YG DIHITUNG KUNING DAN MERAH : JUMLAH PASIEN YG GAWATDARURAT YG TERTANGANI
KGAWATDARURATAN TERLAYANI KURANG DR 5MNT. AWAL MASUK SD MNDAPAT PELAYANAN
DOKTER.
DENUM : JUMLAH PX TOTAL KUNING MERAH
NUM : JUMLAH YG TERTANGANI KURANG DARI 5MNT

3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN : (RAWAT JALAN)

WAKTU TUNGGU YG DIPERUKAKN PX DRI SAAT KONTAK (SAAT PETUGAS MENCATAT
INDEKTIFIKASI PASIEN) SMPAI DENGAN PASIEN KONTAK DENGAN DOKTER. STARDART WAKTU :
CARA PENGUMPULAN BISA MELLAUI SMPLING (CONTOH NOMER GANJIL YG DIAMBIL, JUMLAH
TOTAL WAKTU TUNGGU PASIEN : JUM;AH PASIEN, DIDAPATKAN NILAI RATA-RATA ).
(PENEENTUAN SMPLING MASIH DINTENTUKAN, KEPUTUSAN (-)

4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF : PERUBAHAN JADWL OPERASI YG DIRENCANAKAN, TERMASUK

MATA DAN PARU. (OK RANAP)
EXLUDE : PENUNDAAN DARI ALASAN MEDIS
BATAS WAKTU PENUNDAAN : 60 MENIT
DENUM : JUMLAH TOTAL PX YG SESUAI JADWAL OPERASI ELEKTIF
NUM : PX YG TERTUNDA JDWAL OPERASINYA LBH DARI 60 MNT

5. KEPATUHAN JAM VISITE : (RANAP)

KUNJUNGAN DOKTER SPESIALIAS YG MENJADI TANGGUNG JAWAB NYA , CATATANYA :
-PX BARU MASUK
-BTASAN PUKUL 14
-HARI LIBUR
-RS SWASTA
NUM : JUMLAHPX YG TER VISITE DR SP PADA HARI BERJALAN SBLM JM 14
DENUM : JUMLAH TOTAL PX YG HRS DIVISITE
(PENGAMBILAN NILAI DIRAT2)

6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORAT ( BATASAN 30MNT) (LAB)

LAB BERKWAJIBAN MALPORKAN HASILNNILAI KRITIS KE PADA DPJP (TLP+WA)
DEFINISI : WAKTU YG DIPERLUKAN UNTUK MNDAPATKAN JAWABAN DARI DOKTER SPESIALIS
UNTUK HASIL LAB NILAI KRITIS KURANG DARI 30 MNT,BAIK SECARA LISAN MAUUN TERTULIS.
STANDART DITERIMA DLM WAKTU KURANG DR 30 MNT BAIK LISAN MAUPUN TERTULIS
DEN : JUMLAH TOTAL LAB YG HRS TERSAMPAIKAN DG NILAI KRITIS
NUM : JUMLAH NILAI KRITIS YG TERSAMPAIKAN KE DPJP KURANG DARI 30 MNT.
 7. KEPATUHAN PENGGUNAN Formalium nasional fornas ( HANYA UNTUK RS BPJS) (BPJS)
KEPATUAHAN DOKTER MMBERIKKAN RESEP SESUAI DG FORNAS.
EXCLUDE :
-OBAT DLUAR FORNAS YG DPT PERSETUJUAN DR KOMITE MEDIK + DIREKTUR
-JUMLAH OBAT YG KOSOK STOK /FARMASI
SUMBER DATA : RESEP DI INS FARMASI

8. KEPATUHAN CUCI TANGAN:

KEPATUHAN CUCI TANGAN PENILAIAN OLEH TIM PPI

9.KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO JATUH :

NUM : JUMLAH PX YG MNDAPAT 3 PENAPISAN RESIKO JATUH

DENUM : TOTAL SELURUH AREA YG BERESIKO JATUH

TEMPAT PENGAMBILAN SAMPLE DI RANAP

3 PENAPISAN:

-SKRINING DI UGD

-ASSESTWENT AWAL RWAT JALAN =RAWAT INAP

-ASSESTMENT ULANG

ASSAMENT NILAI 0 DLAKUKAN PER TGL

NILAI TINGGI, PENILAIAN DILAKUKAN PER SHIFT, JIKA TERJADI PERUBAHAN TX,PERUBAHAN PRILAKU.

9. KEPATUHAN TERHADAP KLINIKAL PATHWAY

PPK (PANDUAN PRAKTEK KLINIK)
SMF MENAMBAH MIN 5 CP BARU/TAHUN PEMBUAT OLEH KOMITE MEDIK

10. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA , PERNYATAAN TTG PERSEPSI PELANGGANG YG DIBERIKAN
KPD RS, MENGUKUR KESENJANGAN ANTARA PELAYAN DI RANAP,RAJAL DAN UGD.
PENELIAAN KEPUASAAN PASIEN DAN KLUARGA YG DIKUR DARI MNDAPATKAN PELAYANAN DI
UGD RAJAL DAN RANAP DG MENGISI KUISEONER. DAIAMBIL PER 6BLN SX.

12KECEPATAN RSPON THD KOMPLEN, KECEPATAN RS DALM MERESPON KOMPLAIN PASIEN DN

KELUARGA, DENGAN 3 KATEGORI :

EKSTRI MERAH (KERUGIAN MATERI, DG POLISI) 1X24JAM

TINGGI KUNING ( BERHUB DG MEDSOS (3HR)

RENDAH HIJAU (TDK MERUGIKAN PIHAK MANAPUN) 7HR

NUM : JUMLAH KOMPALIN MERAH,KUNING DAN HIJAU YG DIATASI

DENUM : SELURUH JUMLAH KOMPLAIN

TIM RESPON :

PMKP 9.2

1.REGULASI TTG JENIS KTD DALAM SYSTEM PELAPORAN IKP

2.BUKTI SEMUA REAKSI

3.BUKTI SEMUA KEJADIAN SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT

4.BUKTI SEMUA KESALAH PENGOBATAN /MEDIACTION EROR YG SIGNIFIKAN

5.BUKTI SEMUA BERBEDAAN BESAR/DISCREPANCY ANATARA DIAGNOSA PRA OPERASI DAN DIAGNOSE
POST OPERASI

6. BUKTI SEMUA EFEK SAMPING SELAMA SEDASI MODERAT ATAU MENDALAM.

GRADING :

DAMPAK DAN TINGKAT RESIKO KEMUDIAN DIHUBUNGKAN LIAT MATRIX.

IMUT PELAYANAN PRIORITAS

UNIT YG TERPAPAR :

- POLY SPESIALIS
- UGD
- R BEDAH (LT.6,PDI,PDII)
- ICU
- OK
- RADIOLOGI
- REHAB
- FARMASI
IMUT PELAYAN PRIORITAS (PELAYANAN ORTHOPEDI) PX REGULER

RAWAT JALAN

1. KELENKAPAAN ASSEMENT AWAL RAJAL POLI ORTHOPEDI (POLI SPESIALIS)

2. KEPATUHAN JAM PRAKTEK DR.SP ORTHOPEDI PASIEN REGULER (POLI SPESIALIS)
3. Waktu tunggu rawat jalan p.orthopedy (poli spesialis)
4. Respon time operasi open fraktur (UGD)
5. ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI /IDO (POLI SPESIALIS kolabs ppi)
6. Respon time penyedian berkas RM RJ Poli orthopedic (admission 15mnt)

RAWAT INAP (URI BEDAH, PD1, PD2, LT6,ICU)

1. KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS RAWAT INAP ORTHOPEDI (Rbedah,Lt6)

2. KEPATUHAN VISITE DOKTER ORTHOPEDI 05 sd 17 (Rbedah,lt6) icu PD1 PD2 BEDAH LT.6
3. KEPATUHAN TERHADAP CP ORTHOPEDI
4. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DALAM 1X24JAM (RM)
5. Demografi pasien ortopedi (RM)
6. OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERI LABEL HIGHTALLERT PADA PASIEN ORTHOPEDI
7. KETEPATAN SITE MARKING PASIEN ORTHOPEDI
8. Survey kepuasan pasien dan keluarga pasien orthopedic di Rawat inap
9. Ketepatan pelaksanaan komunikasi Efektif Tulbakon dalam waktu 1x24jam
10. Obat Hight Allert yang Tidak Diberi Label Highh Alert

PENUNJANG

1. ANGKA KEGAGALAN PELAYANAN RADIOLOGI ORTHOPEDHI (RADIOLOGI)

2. ANGKA KEPUASAN PASIEN ORTHOPEDI DALAM PELAYANAN RADIOLOGI (RADIOLOGI)
3. KETEPATAN PENYEDIAAN PRP UNTUK PASIEN ORTHOPEDI (LABORATORIUM)
4. KEPATUHAN VISTE DOKTER REHAP MEDIK PRE DAN POST OPERASI (ICU PD1 PD2 BEDAH LT6)
5. Ketepatan pembayar implant
6. Ketepatan waktu pembayaran tagihan pasien orthopedi
Indicator mutu nasional

1. Kepatuhan klasifikasi pasien (lab)

2. Emergency respon time (igd)
3. Waktu tunggu rawat jalan (poly gigi)
4. Penundaan operasi elektif (OK)
5. Kepatuhan jam visite dokter (Ranap)
6. Waktu lapor hasil tes kritis lab (lab)
7. Kepatuhan penggunaan formulasi nasional FORNAS (Farmasi)
8. Kepatuhan cuci tangan (PPI)
9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh (rekam medis)
10. Kepatuhan terhadap clinical Pathway (RM)
11. Kepuasaan pasien dan keluarga (HUMAS)
12. Kecepatan respon time terhdp complain (Humas)