ASUHAN KEPERAWATAN NY.I DENGAN CA MAMAE + SUPS.

METASTASE OTAK DI RUANGAN AMBUN SURI LANTAI I

RSUD AHMAD MOCTHAR BUKITTINGGI

TAHUN 2019

Oleh

KELOMPOK II

FADILA YULI AGUS BETRI RIZKA HIDAYATI

FITRI MARDIANA SEKAR ANAK AMPUN

MIA AULIA SELVIA HERNITA ROSA

MUSTIKA MAYANG SARI SYAKITA PUTRI

RAUDATIL PUTRI VIRLIA PUTRI KHAIRAMI

RAHMI KURNIA

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR AKADEMIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI NERS

STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan rasa syukur kehadirat Allah SWT, atas karunia dan
limpahan rahmat-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan tugas seminar
kelompok yang berjudul “Asuhan Keperawatan Ny.I dengan Ca Mamae +
Sups. Metastase Otak di Ruang Ambun Suri Lantai 1 RSUD Ahmad
Mocthar Bukittinggi Tahun 2019”. Kelompok menyadari bahwa makalah
ilmiah ini belum lah sempurna oleh karena itu kelompok mengharapkan kritikan
dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan
makalah ilmiah ini.

Selama proses pembuatan makalah ilmiah ini kelompok tidak terlepas

dari peran dan dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini kelompok
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan
membimbing dalam menyelesaikan makalah ilmiah ini.

Makalah ini diajukan untuk memenuhi syarat penyelesaian Tugas Siklus

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners di STIKes Yarsi Sumbar
Bukittinggi. Selama Penyusunan Makalah ini, kelompok banyak mendapatkan
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Terutama bapak Yomi Chanra Ners,
S.Kep selaku pembimbing atau CI Klinik dan Ibu Ns.Dona Amelia, S.Kep,
M.Kep dan Ns.Yossi Fitrina, S.Kep, M.Kep selaku pembimbing atau CI
Akademik yang dengan penuh perhatian dan kesabaran yang telah mengarahkan

i
dan memberikan bimbingan pemikiran, dan dorongan semangat kepada
kelompok.

Kelompok menyadari bahwa dalam kelompok makalah ilmiah ini masih

banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
kelompok mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun, untuk
kesempurnaan makalah ilmiah ini. Dengan segala kerendahan hati, semoga
makalah ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, terutama sekali bagi
kelompok.

Bukittinggi, November 2019

Kelompok

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar
dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara ( Depkes
RI, 2016). Kanker merupakan penyakit yang paling ditakuti oleh setiap
orang dan dipandang sebagai penyebab utama kematian pada seseorang
diseluruh dunia. National cancer institude mengungkapkan bahwa dari 7,6
juta kematian di dunia yang terjadi akibat penyakit, 13% kematian tersebut
di sebabkan oleh penyakit kanker dan 458 ribu adalah kanker payudara.
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang terjadi bermula
dari sel-sel payudara yang tidak normal dan terus tumbuh berlipat ganda
dan pada akhirnya membentuk benjolan pada payudara. Pertumbuhan sel
yang terus menerus berlanjut pada payudara karena sel-sel akan menyebar
(metastasis) pada bagian tubuh lainnya. Sehingga bepeluang menyebabkan
kematian. Meski kanker payudara di anggap sebagai penyakit negara maju
namun mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di
negara berkembang (oetami, 2014).
Organisasi kesehatan dunia (WHO) mengtakan bahwa lima besar
kanker didunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus
besar, kanker lambung, dan kanker hati., semntara dari data pemeriksaan
patologi di Indonesia mengatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah
kanker leher rahim, kanker payudara, kanker getah bening, kanker kulit
dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan penyebab kematian
karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 1,9%. Lima data terakhir
menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita
menunjukan angka ke 2 tertinggi ( WHO, 2013).
World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa 8-9%
wanita akan mengalami kanker payudara. Kanker payudara sebagai jenis
kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kasus kanker payudara

1
 2

setiap tahun terdiagnosa lebih dari 250.000 kasus baru di Eropa

dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Kasus pada tahun 2010
ditemukan sebanyak 1,2 juta wanita terdiagnosa kanker payudara dan lebih
dari 700.000 penderita meninggal akibat kanker payudara (Mulyani dan
Nuryani, 2013).
American Cancer Society (2013) memperkirakan kasus baru
kanker payudara invasif yang menyerang wanita di Amerika Serikat
sebesar 232.340 jiwa dengan angka kematian sebesar 39.620 jiwa.
Prevalensi kanker payudara menempati urutan kedua tertinggi setelah
kanker serviks di Indonesia pada tahun 2013 yaitu kanker serviks sebesar
0,8% dan kanker payudara sebesar 0,5%. Prevalensi kanker payudara pada
wanita di Sumatera Barat adalah sebesar 0,9%, lebih tinggi dari pada
prevalensi kanker payudara di Indonesia dan menjadikan Sumatera Barat
menempati urutan ketiga dari 33 Provinsi di Indonesia setelah provinsi DI
Yogyakarta dan Kalimantan Timur (Kemenkes RI, 2015).
Penyebab pasti kanker payudara belum dapat dijelaskan. Akan
tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang
berhubungan dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk
terjadinya kanker payudara. Secara umum, faktor risiko kanker payudara
dikategorikan sebagai faktor yang dapat dimodifikasi dan faktor yang tidak
dapat dimodifikasi. Umur, usia menarche lebih muda, usia menopause
lebih tua, dan genetik termasuk dalam faktor yang tidak bisa dimodifikasi.
Obesitas, olahraga, terapi pengganti hormon, alkohol, laktasi, kontrasepsi
oral, dan diet diperkirakan merupakan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (Salih & Fentiman, 2001).
Peran perawat terkait kasus ini sebagai care giver adalah
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien post mastektomi atas
indikasi ca mammae dalam upaya pencegahan luka operasi yang dialami
pasien yang dapat menimbulkan permasalahan mulai dari nyeri, gangguan
pola tidur, kerusakan integritas jaringan, resiko terjaninya infeksi serta
bernagai masalah yang mengganggu kebutuhan dasar lainnya. Tindakan
keperawatan yang dilakukan mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda
 3

vital pasien, mengkaji ulang karakteristik nyeri dan melakukan

pengontrolan nyeri, melakukan pemenuhan kebutuhan dasar pasien,
mengatur atau memberi posisi nyaman, mengatasi cemas pada pasien,
mengatasi gangguan tidur pasien dan berkolaborasi dengan tim medis
lainnya.
Berdasarkan data yang didapatkan dari rekam medik di RSUD Dr.
Achmad Mochthar Bukittinggi, dikelompokkan menurut umur dari umur
(25-44 thn ) didapatkan angka 32 orang , dari umur (45-64 thn) didapatkan
angka 64 orang, dari umr (65> thn) didapatkan angka 2 orang, dan Total
jumlah pasien yang keluar dari rumah sakit 101 orang sedangkan jumlah
pasien yang meninggal 25 orang.
Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis tertarik
mengambil seminar kasus yang berjudul “ Ca Mamae Post
Mastectomy+Post Kemo+Susp Metastase Otak” diruangan HCU Ambun
Suri Lt. 1.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah dalam
seminar ini adalah bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada Ny. I
dengan Ca Mamae Post Mastectomy+Post Kemo+Susp Metastase Otak
diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Ny, I dengan post
operasi atas indikasi Ca mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1.
RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksakan pengkajian asuhan keperawatan lengkap
pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1.
RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
 4

b. Mampu merumuskan diagnosa asuhan keperawatan kepada pasien

dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
c. Mampu membuat intervensi asuhan keperawatan secara
menyeluruh pada pasien dengan CA Mammae diruangan HCU
Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
d. Mampu menerapkan implementasi keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
e. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
g. Mampu menerapkan implementasi keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
h. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
i. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD
Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.
D. Manfaat
1. Bagi Peneliti
Hasil yang diperoleh dapat menjadi data dasar yang mendukung
penelitian dan menambah wawasan ilmu pengetahuan tentang CA
Mammae.
 5

2. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi literatur bagi
perpustakaan. Menambah wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa
tentang CA Mammae
3. Bagi Lahan Penelitian
Sebagai bahan masukan bagi petugas di RSUD Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi dalam memberikan pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga yang menderita CA Mammae
 6

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFENISI
Ca Mammae adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan
jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan
sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase
(Karsono, 2012).
Kanker payudara adalah jenis kanker yang berasal dari kelenjar
saluran dan jaringan penunjang payudara. Tingkat insidensi kanker
payudara di kalangan wanita adalah 1 berbanding 8. Di Indonesia,
kanker payudara menduduki peringkat kedua dari semua jenis kanker.
Sedangkan sekitar 60-80 % ditemukan pada stadium lanjut dan
berakibat fatal. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun
dan letak terbanyak di kuadran lateral atas.
Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang
berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang
payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor
ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai
tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun
jaringan ikat pada payudara. (Wijaya, 2013)
2. ANATOMI FISIOLOGI
a. anatomi payudara
 7

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus,

jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan
pembuluh limfe. Pada bagian lateral ats kelenjr payudara, jaringan
kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut
penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri
atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai
saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus lactiferous.
Diantara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga diantara kulit dan
kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara
lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamnetum cooper
yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.
perforantes anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis
lateralis yang bercabang dari a. aksilaris, dan beberapa a.
interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh
cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar
payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi
yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati
rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n. kutaneus brakius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian
medial lengan atas.
 8

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75 % ke

aksila sebagian lagi ke kelenjar paraternal, terutama dari bagian
yang sentral dan medial. Adapula penyaliran yang ke kelenjar
interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar
getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainya berasal dari daerah sentral dan medial yang
selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria
interna. Juga menuju ke aksila kontralateral, ke m. Rectus
abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati. Pleura
dan payudara kontralateral
b. Fisiologi Payudara
Payudara merupakan kelenjar tubuloalveolar yang
bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh
jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mempunyai duktus
ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting
susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis
yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid
berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir
pada putting susu.

Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu :

a) Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia
b) Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid
c) Perubahan karena kehamilan dan laktasi (Syamsuhidajat,
2012).

3. ETIOLOGI
Menurut Mulyani dan Nuryani (2013) pentebab kanker payudara
tdak diketahui, tetapi ada beberapa faktor menyebabkannya antara lain
a. Faktor usia
Semakin tua usia seorang wanita, maka resiko untuk
menderita kanker payudara akan semakin tinggi. Pada usi 50- 69
 9

tahun adalah kategori usia paling bereiko terkena kanker payudara,

terutama bagi mereka yang mengalami menopause terlambat.
Menurut Rondonuwu, dkk (2016) bertambahnya usia maka
kesempatan terjadinya kerusakan genetik(mutasi) di dalam tubuh
akan meningkat dan upaya tubuh untuk memperbaiki kerusakan
genetik akan berkurang.

b. Faktor genetik
Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya “linkage genetic” autosomal dominan. Mutasi gen BRCA
1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat
keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995)
serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Sekar, 2011).
c. Penggunaan hormon estrogen
Misalnya pada penggunan terapi estrogen replacement
mempunyai peningkatan resiko yang signifikan untuk mengidap
penyakit kanker payudara (Mulyani dan Nuryani, 2013).
d. Gaya hidup yang tidak sehat
Jarang berolahraga atau kurang gerak, pola amkan yang
tidak sehat dan tidak teratur, merokok seta mengkonsumsi alkohol
akan meningkatkan resiko kanker payudara.
e. Perokok pasif
f. Penggunaan kosmetik
g. penggunaan pil Kb
h. Obesitas pasca monopouse
Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih
diperlibatkan. Beberapa penilaian menyebutkan obesitas sebagai
faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar
estrogen pada wanita yang obesitas (Sekar, 2011)

Faktor resiko kanker payudara

a. Usia saat mentruasi pertama (menarche)

 10

Semakin cepat seorang wanita mengalami pubertas maka

makin panjang pula jaringan payudara dapat terkena oleh unsur-
unsur berbahaya yang menyebabkan kanker seperti bahan kimia,
estrogen, ataupun radiasi (Subagja, 2014).
b. Riwayat keluarga dengan kanker payudara
Jika keluarga memiliki kanker payudara terutama (sebelum
usia 40 tahun), dapat berlipat ganda jika ada lebih dari satu
anggota keluarga inti yang yang terkena kanker payudara dan
semakin muda ada anggota keluarga yang terkena kanker maka
akan semakin besar penyakit tersebut bersifat keturunan (Nuryani
dan Mulyani, 2013)
c. Riwayat kanker payudara
Seorang wanita yang pernah memiliki kanker di salah satu
payudaranya, akan beresiko lebih tinggi untuk payudara lainnya
juga akan terkena (Sekar, 2011)

4. KLASIFIKASI
Menurut Mulyani & Nuryani, 2013 kanker payudara
mempunyai 4 stadium, yaitu:
a. Stadium I
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada
payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.

b. Stadium IIa
 11

Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan

limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh.

c. Stadium IIb
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh.

d. Stadium IIIa
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.
 12

e. Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis
ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN)
supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau
menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor
dengan edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan
pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis
sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga
belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan
atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

f. Stadium IIIc
Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis
kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis
menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna
dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikular ipsilateral
 13

g. Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang,
paru-paru, liver atau tulang rusuk.

5. MANIFESTASI KLINIS
Gejala umum Ca mamae adalah :
a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
b. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran
karena mulai timbul pembengkakan
c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus
pada payudara
 14

d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas

e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar,
erosi dan terjadi retraksi
g. Ada rasa sakit
h. Ada pembengkakan didaerah lengan
i. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.
j. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
k. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun
sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan
tertarik ke dalam.
l. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d'
Orange).
m. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.
n. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat
tubuh lain (Mulyani & Nuryani, 2013).

6. KOMPLIKASI
Menurut Sjamsuhidayat (2012), komplikasi dari tumor mammae
bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke
paru,pleura, tulang dan hati.
Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh
darahkapiler (penyebaran limfogen dan hematogen), penyebarab
hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sum-
sum tulang ,otak ,syaraf.
b. Gangguan neuro vaskuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. kematian
 15

7. PATOFISIOLOGI
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses
rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi:
a. Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan

genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam
bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi
(penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki
kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan
genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan
gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka
untuk mengalami suatu keganasan.

b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi
akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap
inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan
beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian
pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 2009). Penyebab
pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan
bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan
hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium
mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare,
2010).
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat
ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita
karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa
 16

hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada

manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata
disertai peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko
kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak
pertama pada usia lebih dari 30 tahun.Virus, Invasi virus yang
diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal
pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
c. Genetik
 Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya “linkage genetic” autosomal dominan.
 Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi
kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
 mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada
klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium
(Robbin & kumar, 2010) serta mutasi gen supresor tumor p 53
(Murray, 2009).

d. Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan
penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat
terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan
aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan
menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan
paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel
dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi
karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7
tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa
yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang
mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan
menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf.
 17

Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker
lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar
melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe
akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran
kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan
edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). Penyebaran
yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya
metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang
tengkorak, vertebredan panggul) Pada tahap terminal lanjut
penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh
dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat,
anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan
sebagai kakeksi kanker(Mulyani& Nuryani, 2013).
 18

8. WOC
 19

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Diagnostik
1. Biopsy payudara : biopsy ini biasa dilakukan secara stereotaktik
atau dengan bantuan ultrasonografi
2. CT Scan dan MRI : dilakukan scanning untuk mengevaluasi
kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Teknik ini
mengambil peran dalam mengevaluasi axila, mediastinum dan
area supralivikula.
3. Ultrasonografi : berguna untuk dalam mengavaluasi identitas
payudara dan akurat dalam membedakan antara kista dengan
massa padat, namun untuk massa yang lebih kecil antara 5-10
mm tidak dapat di visualisasi dan masa pada jaringan lemak
payudara sulit di evaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada
radiasi dan tidak ada nyeri.
4. Mammografi : yaitu pemeriksaan dengan metode radiologi sinar
X yang diradiasikan pada payudara. Kelebihan mammografi
adalah kemampuan mendeteksi tumor yang belum teraba (radius
0,5cm) sekalipun masih dalam stadium dini. Waktu yang tepat
untuk melakukannya pada wanita produktif adalah hari ke 1-14
dari siklus haid.

b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi : morfologi sel darah,
LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, pemeriksaan
sitologis.
(Sjamsuhidayat, 2012)

10. PENATALAKSANAAN
Menurut Subagja (2014) ada beberapa tindakan pengobatan yang
bisa dilakukan untuk mengobati kanker payudara antara lain :

1. Pembedahan
 20

a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai

otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak
diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau
tidak diangkat.

b. Mastectomy total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan

lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak
disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.

c. Lumpectomy/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara

tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm
jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor
tersebut.

d. Wide excision/mastektomy parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.

e. Ouadranectomy.

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan

lapisan otot pectoralis mayor

Tatalaksana Menurut Stadium

1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)

Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan

histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan
radiologik.

2. Kanker payudara stadium dini / operabel (stadium I dan II)

Dilakukan tindakan operasi :
 21

Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi

persyaratan tertentu)

Terapi adjuvan operasi:

 Kemoterapi adjuvant bila :

 Grade III
 TNBC
 Ki 67 bertambah kuat
 Usia muda
 Emboli lymphatic dan vascular
 KGB > 3

Radiasi bila :

 Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)

 Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
 Tumor sentral / medial
 KGB(+)>3ataudengan ekstensi ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50
Gy.Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan
kelenjar 10 Gy.

Indikasi BCT :

 Tumor tidak lebih dari 3 cm

 Atas permintaan pasien
 Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau
terletak sentral
- Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan
kosmetik
- Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular
carcinoma in situ (LCIS)
 Belum pernah diradiasi dibagian dada
 22

 Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau

skleroderma
 Memiliki alat radiasi yang adekuat
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
a. Operabel (III A)
 Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
 Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan
kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal, dengan/
tanpa terapi target.
 Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa
BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal,
dengan/tanpa terapi target
b. Inoperabel (III B)
 Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi +
hormonal terapi
 Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi +
kemoterapi+ radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa
terapi target
 Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi
dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi +
dengan/ tanpa terapi target.
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis
awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-
20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :

 Sifat terapi paliatif

 Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi
hormonal)
 Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
 23

 Hospice home care

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN PRE OPERASI
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan,
suatu proses keperawatan, suatu kolaboratif melibatkan perawat,
pasien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan untuk
mendapatkan data subjektif dan objektif yang dilakukan dengan
wawancara dan pemeriksaan fisik, data tersebut diolah, dianalisa
yang kemudian akan menghasilkan suatu diagnosa keperawatan
yang membutuhkan perencanaan untuk mengatasi masalah yang
timbul dan muncul. Tujuan utama pengkajian adalah memberikan
gambaran secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang
memungkinkan perawat merencanakan asuhan keperawatan kepada
klien dengan mudah (Copernito, 2008)
Identitas: Meliputi nama, no MR, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk,
yang mengirim, cara masuk RS dan diagnosa medis. Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, hubungan dengan
pasien, pekerjaan, dan alamat. (Prawirohardjo, 2008)
Umur penderita kanker payudara yang termuda adalah 20-
29 tahun, ysng tertua 80-89 tahun, dan yang terbanyak berumur 40-
49 tahun, yaitu 130 kasus (Prawirohardjo, 2008). Kanker payudara
umumnya menyerang pada kaum wanita, tetapi tidak menutup
kemungkinan juga dapat menyerang kaum pria, walaupun
kemungkinan kemungkinan menyerang kaum pria sangat kecil
sekali yaitu 1 : 1000 (Mulyani & Nuryani, 2013)
 24

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara
yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini
makin mengeras dan bentuk tidak teratur. Pasien merasa nyeri
pada payudara saat benjolan mulai membesar dan bentuknya
tidak teratur. Biasanya kulit payudara mengerut seperti kulit
jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga
terjadi edema dan putting kulit, biasanya klien mengatakan
tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan,mual, muntah, ansietas.
Terdapat edema (bengkak) pada lengan atau kelinan kulit, ruam
kulit dan ulserasi.(Mulyani & Nuryani, 2013)
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya ada riwayat ca mammae sebelumnya atau ada
kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak,siap saji,
pernah mengalami sakit pada bagian dadasehingga pernah
mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks (Mulyani & Nuryani, 2013).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya keluarga yang mengalami ca mammae
berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae
atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker
lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks
(Sjamsuhidayat, 2012).

c. Persepsi dan Manajemen

Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang
terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
 25

d. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga
ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.

e. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan
mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan
konstipasi.

f. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan
klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

g. Kognitif dan Persepsi

Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah
sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik
maupun motorik.

h. Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri.

i. Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau
kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri,
malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.

j. Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami
gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
 26

k. Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan.

l. Koping dan Toleransi Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan,
denial dan keputus asaan.

m. Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.

n. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
TD : Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah karena cemas
terhadap tindakan operasi
Nadi : Biasanya terjadi peningkatan nadi
Suhu : Biasanya terjadi peningkatan suhu
Pernafasan : Biasanya terjadi peningkatan pernafasan
Tinggi badan : biasanya tidak ada masalah pada tinggi badan
Berat badan : biasanya berat badan klien berkurang
2) Kepala : biasanya normal, kepala tegak lurus, tulang kepala
umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan
oksipital dibagian posterior.
3) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak
terlalu berminyak
4) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.
Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
5) Telinga : biasanya normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak
ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi
pendengaran.
 27

6) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri
tekan.
7) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
8) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
9) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,
ulserasi atau tanda-tanda radang.
Payudara :
I : biasanya asimetris kiri kanan, terlihat adanya benjolan,
papila mamae mengeluarkan cairan, areola mamae
hiperpigmentasi, pur-pur
P : biasanya ada pembengkakan mamae, menetap/lari-lari

10) Jantung : biasanya irama jantung tidak teratur. Hal ini

disebabkan karena cemas sebelum operasi.
11) Abdomen :biasanya tidak ada mengalami gangguan
12) Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
13) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
14) Neurologis : biasanya tidak ada mengalami penurunan
kesadaran

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan
nutrisi yang tidak adekuat
c. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi
d. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan
prognosanya .
e. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan
dengan kurang pemajanan informasi (Nanda, 2015)
 28

2. PENGKAJIAN PRA OPERASI

a. Identitas:
Meliputi nama, no MR, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk, yang
mengirim, cara masuk RS dan diagnosa medis. Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, hubungan dengan
pasien, pekerjaan, dan alamat. (Prawirohardjo, 2008)

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengeluhkan nyeri bekas operasi, nyeri
klien terasa seperti tertusuk-tusuk, badan terasa lemah, nafsu
makan menurun (Mulyani & Nuryani, 2013).
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada
kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah
mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah
mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks. (Mulyani & Nuryani, 2013).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya Adanya keluarga yang mengalami ca mammae
berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae
atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker
lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks
(Sjamsihijadat, 2012).

d. Persepsi dan Manajemen

Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang
terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
 29

e. Nutrisi – Metabolik
Biasanya adanya Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan
mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan,
klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung
MSG.

f. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan
mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan
konstipasi.

g. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan
lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

h. Kognitif dan Persepsi

Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun
motorik.

i. Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

j. Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau
kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri,
malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.

k. Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
 30

l. Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan
pada tingkat kepuasan.

m. Koping dan Toleransi Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial
dan keputus asaan.

n. Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.

o. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
TD : Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah karena cemas
terhadap tindakan operasi
Nadi : Biasanya terjadi peningkatan nadi
Suhu : Biasanya terjadi peningkatan suhu
Pernafasan : Biasanya terjadi peningkatan pernafasan
Tinggi badan : biasanya tidak ada masalah pada tinggi badan
Berat badan : biasanya berat badan klien berkurang
2) Kepala : biasanya normal, kepala tegak lurus, tulang kepala
umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan
oksipital dibagian posterior.
3) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak
terlalu berminyak.
4) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.
Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
5) Telinga : biasanya normalnya bentuk dan posisi simetris.
Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi
pendengaran.
 31

6) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri
tekan
7) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
8) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
9) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,
ulserasi atau tanda-tanda radang.
Payudara :
I : biasanya tampak adanya bekas luka operasi, tampak
memerah
P : biasanya sudah tidak ada lagi pembengkakan mamae.
10) Jantung : biasanya irama jantung tidak teratur. Hal ini
disebabkan karena cemas sebelum operasi.
11) Abdomen :biasanya tidak ada mengalami gangguan
12) Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
13) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
14) Neurologis : biasanya tidak ada mengalami penurunan
kesadaran

Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (proses pembedahan)
b. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan
c. resiko infeksi b.d prosedur invasif
d. gangguan citra tubuh b.d pembedahan
 BAB III
Laporan Kasus
Ca Mamae + Susp Metastase Otak

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny.I
 Umur : 34 tahun 11 bulan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : palembayan
 Diagnosa medis : Ca Mamae Mastectomy + Post
Kemo + Sups
Metastase Otak
 No RM : 519523
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan terakhir : SMA

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny.W
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Hubungan dengan Pasien : Adik
 Alamat : Palembayan
 Umur : 35 tahun

3. Riwayat kesehatan
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 28 Oktober 2019 jam 07.00 WIB pasien
masuk ke ruang HCU ambun suri LT. 1 pindahan dari IGD dengan

32
 33

keluhan kejang 3 kali di rumah, kejang ± 2 menit, setelah kejang

pasien tidak sadar.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 28 oktober 2019 pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien gelisah dan meracau,
terdapat luka post mastectomy pada payudara sebelah kiri.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sudah terdiagnosa dengan ca mamae sejak 2 tahun
yang lalu, post mastectomy 1 bulan yang lalu dan post kemoterapi.
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi.
Allergi
- Obat : keluarga mengatakan tidak ada alergi obat
- Makanan : keluarga mengatakan tidak ada alergi makan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami atau menderita ca mamae ataupun kanker lainnya.
Keluarga klien juga tidak ada memiliki riwayat hipertensi, DM, sakit
jantung, dan stroke.

4. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Buruk
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E:2 M:3 V:3 =8
 TTV : Td : 221/125 mmHg

HR : 100x/i

RR : 24x/i

T : 39OC

 Antropometri : BB sekarang : 35 kg
 34

TB : 150 cm

 Pola nutrisi dan metabolisme

- Diet atau suplemen khusus : TSS
- Nafsu makan : Keluarga mengatakan beberapa bulan
sebelum masuk RS pasien mengalami penurunan nasfu
makan, pasien tampak terpasang NGT turgor kulit
patien tampak jelek.
- Riwayat masalah kulit : -
 Pemeriksaan cepalo kaudal
a. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & hygiene : Kebersihan rambut kurang
Warna rambut : Hitam
Penyebaran : Merata
Mudah rontok : Rambut Mudah rontok
Palpasi
Benjolan : tidak ada pembesaran pada
bagian kepala
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada
bagian kepala
Tekstur rambut : kasar

b. Muka
Inspeksi
Simetris : simetris
Bentuk wajah : oval
Gerakan abnormal : tidak ada
Ekspresi wajah : meringis
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi
 35

Palpebre : tidak ada edema

Sclera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Posisi mata : simetris
Gerakan bola mata : horizontal
Keadaan visus : visus 5/5
Penglihatan : Tidak kabur
d. Hidung
Inspeksi
Posisi hidung : simetris, tampak terpasang NGT
Bentuk hidung : simetris
Keadaan septum : di tengah
Secret/ cairan : tidak ada
Palpasi
Batang Hidung : Tidak ada nyeri, tidak ada oedema,
tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : simetris
Ukuran atau bentuk telinga : normal
Lubang telinga : bersih
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada
area daun teling

f. Mulut
Inspeksi
Gigi : lengkap, tidak ada karies
Gusi : tidak meradang
Lidah : tidak kotor
Bibir : mukosa bibir kering, pucat
 36

g. Leher
Inspeksi
Kelenjer thyroid : tidak ada pembesaran kelenjer
thyroid
Palpasi
Kelenjer thyroid : tidak teraba kelenjer thyroid

h. Thorax dan Pernafasan

Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk dada simetis, terdapat luka
post op mastectomy pada payudara
kiri
Irama pernafasan : reguler
Palpasi
Massa/ nyeri : tidak ada massa/ nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : tidak ada

i. Payudara
Inspeksi : payudara kiri dan kanan
tidak simetris karena terdapat luka post op mastectomy
pada payudara kiri
j. Jantung
Palpasi :
Ictus cordis : mid clavicula ICS 5
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi :
BJ I : Terdengar bunyi jantung I
BJ II : Terdengar bunyi jantung II
 37

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

k. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, asites (-), tidak ada
luka
Auskultasi : bising usus +
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

l. Genetalia : bersih, terpasang kateter, tidak ada

kelainan
m. Ektremitas
Atas : Tidak ada edema, pasien menggunakan infus
ditangan sebelah kanan, anggota gerak atas
lengkap, tidak ada kelainan pada jari, kekuatan
otot 3/3.
Bawah : Tidak ada edema, anggota bagian bawah lengkap,
tidak terdapat varises, kekuatan otot 3/3

333 333

333 333

Skala Kekuatan Otot

Skala Ciri-ciri
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

5. Pemeriksaan penunjang
 38

Tanggal 27 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin 12,5 g/dL 12.0-15.0

Leukosit 15.200 /𝑚𝑚3 5-10 ribu

Hematokrit 36 % 35-45

Trombosit 452.000 /𝑚𝑚3 150-450 ribu

Kimia Klinik

SGOT 77 u/L sp -31

SGPT 12 u/L sp -31

Ureum 53 mg/dL 16.8-43.2

Creatinin 1.2 mg/dL 0.80-1.30

Kalium 3.23 mEq/L 3,30-5,40

Natrium 129.8 mEq/L 132-147

Klorida 95.6 mEq/L 94,0-111,0

6. Teraphy yang diberikan

Tanggal 28 oktober 2019
No Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Kegunaan Obat
pemberian
1. Amplodipin 10 mg Oral 1x1 Untuk mengobati
tekanan darah tinggi

2. Candesartan 16 mg Oral 1x1 Untuk menurunkan

tekanan darah
 39

3. Phenytoin Oral 3x1 Untuk mencegah dan

mengontrol kejang

4. Ceftriaxone 1 gr Injeksi (IV) 2x1 Antibiotik untuk

mengobati infeksii
bakteri

5. Omeprazole 40 mg Injeksi (IV) 2x1 Untuk mengurangi

kadar asam lambung

6. Ketorolac 30 mg Injeksi (IV) 2x1 Untuk mengatasi

nyeri

7. Dexamethason 1 amp Injeksi (IV) 4x1 Untuk mengatasi

e peradangan

8. Diazepam 2 ml Injeksi (IV) Bila Untuk menagtasi

kejang kejang, dan memberi
efek penenang

8. IVFD RL +
drip tramadol

B. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. I

Ruangan : HCU Ambun Suri Lantai 1

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Ds : Resiko perfusi
 Keluarga mengatakan Metastase ke otak serebral tidak
pasien mengalami efektif
penurunan kesadaran kerusakan saraf otak
 Keluarga mengatakan
pasien kejang 3x
sebelum masuk RS. aktivitas elektrik
 40

 Keluarga mengatakan otak abnormal

durasi kejang yaitu
selama 5 menit.
Do : kejang
 Pasien tampak gelisah
 Pasien sering meracau
 GCS : E2M3V3 Gangguang perfusi

 CRT : < 3 detik jaringan serebral

 Pupil : Isokor
 TD : 221/125 mmHg
 MAP : 157
2 Ds : Post op mastectomy gangguan
Do : ca integritas kulit /
 tampak luka post mammae jaringan
mastectomy di payudara
sebelah kiri
 luka tampak kering
 luas luka +10 cm Kerusakan integritas
kulit

3. Ds : anoreksia Defisit nutrisi

-
Do : Asupan nutrisi tidak
 Pasien tampak terpasang adekuat
NGT
 Turgor kulit pasien
kering BB menurun
 BB awal : 45 kg sebelum
sakit
 BB sekarang : 35 kg Perubahan nutrisi

 IMT : 17,7 (underweight) kurang dari

kebutuhan tubuh
 41

 Diit pasien TSS

 Hb : 12,5
4. DS : Post op mastectomy Intoleransi
ca aktivitas
DO : mammae
 Pasien penurunan
kesadaran Metastase ke otak
 Pasien total care
 Kekuatan otot Terjadi penurunan
333 333 kesadaran
333 333
 GCS : 8 Ketidakmampuan
untuk melakukan
aktivitas

Intoleransi aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
b. Kerusakan integritas kulit
c. Defisit nutrisi
d. Intoleransi aktivitas

D. INTERVENSI

No Diagnosa Luaran Intervensi

1 Resiko perfusi Tujuan: setelah dilakukan Manajemen peningkatan
serebral tidak tindakan keperawatan tekanan intrakranial
efektif selamat 3 x 24 jam tingkat Obersevasi
kesadaran membaik  Identifikasi
 42

penyebab
KH : peningkatan TIK
 Tingkat kesadaran  Monitor tanda
meningkat dan gejala
 Kemampuan bibara peningkatan TIK
membaik  Monitor status
 Kognitif meningkat pernafasan
 Kecemasan menurun  Monitor intake
 Demam menurun dan output cairan
 TTV dalam batas Terapeutik
normal  Minimalkan
 Respon prilaku stimulus dengan
membaik menyediakan

 Pemahaman lingkungan yang

komunikasi membaik tenang

 Berikan posisi
semi fowler
 Cegah terjadinya
kejang
 Pertahankan suhu
tubuh yang
normal
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian terapi

2 Defisit nutrisi Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nutrisi

tindakan keperawatan Observasi
selamat 1 x 24 jam status  Identifikasi status
nutrisi membaik nutrisi
 Identifikasi alergi
KH :
 43

 Porsi makan yang dan intoleransi

dihabiskan meningkat makanan
 BB membaik  Identifikasi
 Indeks masa tubuh kebutuhan kalori
membaik (IMT ) dan jenis nutrien
 Keinginan makan  Identifikasi
membaik perlunya
penggunaan NGT
 Monitor asupan
makan
 Monitor BB
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
 Hentikan
pemberian makan
melalui selang
NGT jika asupan
oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Terapeutik
 44

 Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

3. Gangguan Tujuan : setelah dilakukan Perawatan integritas kulit

integritas kulit tindakan keperawatan Observasi
/ jaringan selamat x 24 jam integritas  Idntifikasi
kulit membaik penyebab
gangguan
KH : integritas kulit
 Perfusi jaringan Terapeutik
membaik  Ubah posisi tiap 2
 Kerusakan jaringan jam jika tirah
menurun baring
 Kerusakan lapisan Edukasi
kulit menurun  Anjurkan
 Kemerehan menurun menggunakan
 Jaringan parut pelembab
menurun  Anjurkan minum
 Nekrosis menurun air yang cukup
 Suhu kulit membaik  Anjurkan
 Tekstur membaik meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
 45

4. Intoleransi Tujuan : setelah dilakukan Manajemen energi

aktivitas tindakan keperawatan Observasi
selamat 1 x 24 jam respon  Identifikasi
fisiologis terhadap aktivitas gangguan fungsi
meningkat tubuh ynang
mengakibatkan
KH : kelelahan
 Frekuensi nadi  Monitor kelehan
meningkat fisik dan
 Saturasi O2 meningkat emosional
 Kemudahan aktivitas  Monitor pola dan
sehari- hari meningkat jam tidur
 Keluhan lelah Terapeutik
menurun  Sediakan
 Perasaan lelah lingkungan yang
menurun nyaman dan
rendah stimulus
 Lakukan gerak
aktif dan pasif
 Berikan aktifitas
distraksi yang
menyenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
melakukan
aktifitas secara
bertahap
 Anjurkan strategi
koping untuk
mengurangi
 46

kelehan
Kolaborasi
 Kolaborasi
dengan ahli gizi

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Senin, Gangguan Jam (08.00) Jam (14.00)
28/10/2019 perfusi jaringan 1. Mengobservasi tanda- S: - Keluarga mengatakan
serebral tanda vital (tensi, nadi, pasien mengalami
saturasi, RR, suhu, penurunan kesadaran
pupil) - Sebelum MRS pasien
2. Mengobservasi balance mengalami kejang 10 x
cairan O: - Pasien tampak gelisah
3. Mengobservasi status -Pasien sering meracau
neurologis - GCS : E2M3V3
4. Meninggikan kepala -KES : apatis
tempat tidur 15- 30 - CRT : < 3 detik
derajat - Pupil : Isokor
5. Mempertahankan posisi - TD : 221/125 mmHg
tirah baring - MAP : 157
6. Mempertahankan -Pat terpasang oksigen
lingkungan yang tenang dengan NRM 10 Lt/i
dan batasi jumlah A : Gangguan perfusi
pengunjung jaringan serebral
7. Menganjurkan pasien P : pemantauan TIK
untuk menghindari - Identifikasi
batuk atau mengejan penyebab
8. Mengkolaborasikan peningkatan TIK
dengan dokter dalam - Monitor peningkatan
 47

memberikan terapi TD, MAP

- Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Atur posisi head up
30º
Manajemen kejang
- monitor kejadian
kejang berulang
- monitor status
neurologis
- Berikan oksigen
-kolaborasi dalam
pemberian anti
konvulsan

Ketidak 1. Kaji adanya alergi S: Keluarga mengatakan

seimbangan makanan pasien mengalami
nutrisi kurang 2. Anjurkan pat untuk penurunan nafsu makan
dari kebutuhan meningkatkan intake fe - O: Pasien tampak
tubuh 3. Makan sedikit tapi terpasang NGT
sering - Turgor kulit pasien
4. Makan selagi hangat kering
5. Berikan informasi - BB awal : 45 kg
tentang kebutuhan - BB sekarang : 35 kg
nutrisi - Diit pasien TSS
6. Monitor tugor kulit - Hb : 12,5
7. Monitor mual dan
muntah A: Ketidakseimbangan
8. Monitor adanya nutrisi kurang dari
penurunan bb kebutuhan tubuh.
P: Manajemen Nutrisi
-Identifikasi status nutrisi
-identifikasi alergi makanan
 48

-monitor BB
Pemberian Makanan
Parenteral
-Periksa posisi NGT
- Monitor mual, muntah
-monitor residu lambung

Kerusakan 1. Memantau dan S:

integritas kulit meningkatkan proses -
penyembuhan pada luka O :
yang ditutup dengan - Pasien tampak luka post
jahitan mastectomy di payudara
2. Memonitor proses sebelah kiri
kesembuhan area insisi - Luka ± 10 cm
3. Memonitor tanda dan - Terdapat kemerahan
gejala infeksi pada area dibelakang telinga dan
insisi dibagian bahu
4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas
jahitan kulit
5. Ganti balutan pada P : Manajemen luka
interval yang ditentukan - Monitor
karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Bersihan luka
dengan cairan Nacl
Intoleransi 1. Mengkaji tingkat S:
aktivitas ketergantungan
pasien : minimal, O :
parsial, total care - Pasien tampak lemah
2. Memandikan pasien - Pasien penurunan
dan melakukan oral kesadaran
 49

hygiene - GCS : E2 M3 V3
3. Melakukan vulva
hygiene dan A : Intoleransi aktivitas
mengganti pempers P : manajemen aktivitas
4. Mengkaji kondisi - Bantu ADL pasien
kulit saat dan libatkan
memandikan pasien keluarga
5. Membantu eliminasi - Ubah posisi pasien
pasien dan libatkan
keluarga
6. Memberikan makan
dan minum pasien
melalui NGT
7. Memberikan
bantuan sampai
pasien sepenuhnya
dapat melakukan
perwatan diri

2 Rabu, Gangguan Jam (08.00) Jam (14.00)

30/11/2019 perfusi jaringan 1. Mengobservasi tanda- S: - Keluarga mengatakan
serebral tanda vital (tensi, nadi, pasien masih mengalami
saturasi, RR, suhu, penurunan kesadaran
pupil) O: - Pasien tampak gelisah
2. Mengobservasi balance -Pasien sering meracau
cairan - GCS : E2M3V3
3. Mengobservasi status - Kes : Apatis
neurologis - CRT : < 3 detik
4. Meninggikan kepala - Pupil : Isokor
tempat tidur 15- 30 - TD : 187/112 mmHg
derajat - MAP : 137
5. Mempertahankan posisi A : Masalah belum teratasi
 50

tirah baring P : intervensi dilanjutkan

6. Mempertahankan - Identifikasi
lingkungan yang tenang penyebab
dan batasi jumlah peningkatan TIK
pengunjung - Monitor peningkatan
7. Menganjurkan pasien TD, MAP
untuk menghindari - Monitor penurunan
batuk atau mengejan tingkat kesadaran
Mengkolaborasikan - Atur posisi head up
dengan dokter dalam 30º
memberikan terapi Manajemen kejang
- monitor kejadian
kejang berulang
- monitor status
neurologis
- Berikan oksigen
-kolaborasi dalam
pemberian anti konvulsan
Kerusakan 1. Memantau dan S:
integritas kulit meningkatkan proses -
penyembuhan pada O :
luka yang ditutup - Pasien tampak luka post
dengan jahitan mastectomy di payudara
2. Memonitor proses sebelah kiri
kesembuhan area insisi - Luka ± 10 cm
3. Memonitor tanda dan - Terdapat kemerahan
gejala infeksi pada area dibelakang telinga dan
insisi dibagian bahu
4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas
jahitan kulit
Ganti balutan pada P : Manajemen luka
interval yang - Monitor
 51

ditentukan karakteristik luka

- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Bersihan luka
dengan cairan Nacl
Ketidak 1. Kaji adanya alergi S: Keluarga mengatakan
seimbangan makanan pasien mengalami
nutrisi kurang 2. Anjurkan pat untuk penurunan nafsu makan
dari kebutuhan meningkatkan intake - O: Pasien tampak
tubuh fe terpasang NGT
3. Makan sedikit tapi - Turgor kulit pasien
sering kering
4. Makan selagi hangat - BB awal : 45kg
5. Berikan informasi - BB sekarang : 35 kg
tentang kebutuhan - Diit pasien TSS
nutrisi - Hb :
6. Monitor tugor kulit A : Masalah 1/2 teratasi
7. Monitor mual dan P: intervensi lanjutkan
muntah -Identifikasi status nutrisi
8. Monitor adanya -monitor BB
penurunan bb Pemberian Makanan
Parenteral
-Periksa posisi NGT
- Monitor mual, muntah
-monitor residu lambung

Intoleransi 1. Mengkaji tingkat S : -

aktivitas ketergantungan O:
pasien : minimal, - Pasien tampak lemah
parsial, total care - Pasien penurunan
2. Memandikan pasien kesadaran
dan melakukan oral - GCS : E2 M3 V3
 52

hygiene
3. Melakukan vulva A : Intoleransi aktivitas
hygiene dan P :
mengganti pempers - Bantu ADL pasien
4. Mengkaji kondisi dan libatkan
kulit saat keluarga
memandikan pasien - Ubah posisi pasien
5. Membantu eliminasi
pasien dan libatkan
keluarga
6. Memberikan makan
dan minum pasien
melalui NGT
7. Memberikan
bantuan sampai
pasien sepenuhnya
dapat melakukan
perwatan diri

Kamis,
4. Gangguan Jam 08.00 Jam 14.00
1/11/2019 perfusi jaringan 1. Mengobservasi tanda- S: - Keluarga mengatakan
serebral tanda vital (tensi, nadi, pasien masih mengalami
saturasi, RR, suhu, penurunan kesadaran
pupil) O: - Pasien tampak gelisah
2. Mengobservasi balance -Pasien sering meracau
cairan - GCS : E2M3V3
3. Mengobservasi status - Kes : Apatis
neurologis - CRT : < 3 detik
4. Meninggikan kepala - Pupil : Isokor
tempat tidur 15- 30 - TD : 189/129 mmHg
derajat - MAP : 149
5. Mempertahankan posisi A : Masalah belum teratasi
 53

tirah baring P : intervensi dilanjutkan

6. Mempertahankan - Identifikasi
lingkungan yang tenang penyebab
dan batasi jumlah peningkatan TIK
pengunjung - Monitor peningkatan
7. Menganjurkan pasien TD, MAP
untuk menghindari - Monitor penurunan
batuk atau mengejan tingkat kesadaran
Mengkolaborasikan - Atur posisi head up
dengan dokter dalam 30º
memberikan terapi Manajemen kejang
- monitor kejadian
kejang berulang
- monitor status
neurologis
- Berikan oksigen
kolaborasi dalam
pemberian anti
konvulsan

5. Kerusakan 1. Memantau dan S:

integritas kulit meningkatkan proses -
penyembuhan pada O :
luka yang ditutup - Pasien tampak luka post
dengan jahitan mastectomy di payudara
2. Memonitor proses sebelah kiri
kesembuhan area insisi - Luka ± 10 cm
3. Memonitor tanda dan - Terdapat kemerahan
gejala infeksi pada area dibelakang telinga dan
insisi dibagian bahu
4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas
jahitan kulit
5. Ganti balutan pada P : Manajemen luka
 54

interval yang ditentukan - Monitor

karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Bersihan luka
dengan cairan Nacl
Ketidak 1. Kaji adanya alergi S: Keluarga mengatakan
seimbangan makanan pasien mengalami
nutrisi kurang 2. Anjurkan pat untuk penurunan nafsu makan
dari kebutuhan meningkatkan intake - O: Pasien tampak
tubuh fe terpasang NGT
3. Makan sedikit tapi - Turgor kulit pasien
sering kering
4. Makan selagi hangat - BB awal : 45 kg
5. Berikan informasi - BB sekarang : 35 kg
tentang kebutuhan - Diit pasien TSS
nutrisi - Hb :
6. Monitor tugor kulit A : Masalah 1/2 teratasi
7. Monitor mual dan P: intervensi lanjutkan
muntah -Identifikasi status nutrisi
8. Monitor adanya -monitor BB
penurunan bb Pemberian Makanan
Parenteral
-Periksa posisi NGT
- Monitor mual, muntah
-monitor residu lambung
Intoleransi 1. Mengkaji tingkat S : -
aktivitas ketergantungan O:
pasien : minimal, - Pasien tampak lemah
parsial, total care - Pasien penurunan
2. Memandikan pasien kesadaran
dan melakukan oral - GCS : E2 M3 V3
 55

hygiene
3. Melakukan vulva A : Intoleransi aktivitas
hygiene dan P :
mengganti pempers - Bantu ADL pasien
4. Mengkaji kondisi dan libatkan
kulit saat keluarga
memandikan pasien - Ubah posisi pasien
5. Membantu eliminasi
pasien dan libatkan
keluarga
6. Memberikan makan
dan minum pasien
melalui NGT
7. Memberikan
bantuan sampai
pasien sepenuhnya
dapat melakukan
perwatan diri
 BAB IV
PEMBAHASAN

Penulis akan membahas permasalahan tentang asuhan keperawatan

padaNy. I dengan Ca Mamae susp metastase otak di HCU Ambun Suri LT. 1
RSAM Bukittinggi tahun 2019. Penulis membagi pembahasan menjadi lima sub
bahasan yaitu pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan

menggunakan pendekatan konsep dasar yang mendukung. Penulis akan
menguraikan tentang kesenjangan yang muncul pada asuhan keperawatan antara
teoritis dengan kasus yang penulis kelola

A. Pengkajian
Penulis tidak `menemukan kesenjangan dalam melakukan pengkajian
pada saat membandingkan data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien
dengan yang ada dalam teoritis.Sehingga penulis dapat menegakkan
diagnose keperawatan.Penulis menegakkan diagnose keperawatan
berdasarkan tanda dan gejala khas yang ada dalam teoritis. Hal ini didukung
oleh teori yang menyatakan tanda dan gejala Ca Mamae.
Penulis menemukan semua tanda dan gejala khas tersebut pada pasien.
Sehingga tegaknya diagnose keperawatan penulis berdasarkan ilmu teoritis
dan keadaan pasien yang penulis temukan di lapangan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon
actual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan dan perawat
mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan
potensial klien di dapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauann literature
yang berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang dikumpulkan selama
pengkajian (Potter dan perry, 2005).

56
 57

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dengan klien Ca Mamae

adalah sebagai berikut:
e. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (proses pembedahan)
f. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan
g. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
h. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan

Diagnosa keperawatan yang penulis temukan di kasus sebanyak …

diagnose, yaitu :
e. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
f. Defisit nutrisi
g. Gangguan integritas kulit
h. Intoleransi aktivitas

Penulis akan membahas diagnose keperawatan yang tidak muncul

dikasus namun ada dalam tinjauan teoritis :
a. Nyeri akut
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau pontesial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international
Association for the study of pain) (Nanda NicNoc, 2015). Diagnosa
tersebut ditegakkan dengan adanya batasan krakteristik sebagai berikut
perubahan tekanan darah, sikap melindungi area nyeri, focus menyempit
(misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan), sikap tubuh melindungi,
melaporkan nyeri secara verbal.
b. Kerusakan integritas kulit/jaringan
Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan (Nanda Nic Noc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan
adanya batasan krakteristik sebagai berikut kerusakan jaringan (mis,

57
 58

kornea, membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan), kerusakan

jaringan.

c. Resiko infeksi
Mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik
(Nanda NicNoc 2015). Penulis menegakkan diagnose ini karena
menemukan data pendukung seperti factor factor resiko pengetahuan
yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan pathogen , pertahanan
tubuh primer yang tidak adekuat, ketidak adekuat pertahanan sekunder.
d. Gangguan citra tubuh
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu (Nanda
NicNoc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan adanya batasan
krakteristik sebagai berikut perilaku mengenali tubuh individu, perilaku
menghindari tubuhi ndividu, perilaku memantau tubuh individu, respon
non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh, mengungkapkan
perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh
individu.

C. Implementasi
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapike status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Pada tahap implementasi tidak semua rencana asuhan keperawatan
yang dibuat dapat dilakukan oleh kelompok, oleh karena itu kelompok
menyerahkan kembali perawatan pasien pada perawat yang tertugas di
ruangan, hal ini disebabkan oleh keterbatasan kelompok :

1. Masa pasien saat ada diruangan operasi hanya sebentar, yaitu sekitar 1
jam di ruanga pre op, 3 jam di ruangan Operasi dan 30 menit di ruangan
Recover.
 59

2. Tingkat keberhasilan intervensi yang diberikan ada masalah yang dapat

diatasi dengan beberapa tindakan implementasi namun ada juga
masalah yang tidak teratasi dengan kerebatasan waktu

Adapun faktor pendukung terlaksananya implementasi adalah:

a) Adanya Koperafit pasien terhadap semua implementasi yang
dilakukan
b) Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim
kesehatan lainnya.
Dari diagnosa yang penulis tegakkan maka penulis membuat rencana
tindakan sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan serebral
Pada diagnose gangguan perfusi jaringan ditemukan
intervensi teoritis sebanyak 9 intervensi dan 1 intervensi tidak
dilakukan : monitor adanya trombo plebitis.
Dari 9 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8
intervensi kepada pasien, yaitu : mengobservasikan tanda-tanda
vital, mengobservasikan balance cairan, mengobservasikan status
neurologi, meninggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat,
mempertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah
pengunjung, manganjurkan pasien untuk menghindari batuk dan
mengejan, mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
terapi.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

b. Kerusakan integritas kulit

 60

Pada diagnose kerusakan integritas kulit ditemukan

intervensi teoritis sebanyak 15 intervensi dan 7 intervensi yang
tidak dilakukan : monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan
lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan, monitor
tanda dan gejala infeksi pada area insisi, bersihkan area sekitar
jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril, gunakan
preparat antiseptic, sesuai program.
Dari 15 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan
5 intervensi kepada pasien, yaitu : memantau dan meningkatkan
proses penyembuhan pada luka ditutup dengan jahitan, monitor
proses kesembuhan area insisi, memonitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi, membersihkan area sekitar jahitan, ganti balutan
pada interval yang ditentukan.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pada diagnose ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ditemukan intervensi teoritis sebanyak 26
intervensi dan 16 intervensi yang tidak dilakukan : ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian, monitor jumlah
nutrisi dan kandungan kalori, berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi, berat badan pasien dalam batas normal, monitor adanya
penurunan berat badan, monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan, monitor lingkungan selama makan, monitor kalori
dan intake nutrisi, catat adanya edema, hiperemik, hipertonik,
papilla lidah dan cavitas oral, catat jika lidah berwarna magenta
 61

scariet. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi, monitor

kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah.
Dari 26 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan
8 intervensi kepada pasien, yaitu :kaji adanya alergi makanan,
anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe, makan sedikit tapi
sering, makan selagi hangat, berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi, monitor turgor kulit, monitor mual dan muntah, menitor
adanya penurunan berat badan.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

d. Intoleransi aktivitas
Pada diagnose Intoleransi aktivitas ditemukan intervensi teoritis
sebanyak 14 intervensi dan 6 intervensi yang tidak dilakukan :
pertimbangan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri, pertimbangan usia pasien ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri, menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
dibutuhkan, menyediakan artikel pribadi yang diinginkan.
Dari 14 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan
8 intervensi kepada pasien, yaitu : mengkaji tingkat
ketergantungan pasien : minimal, parsial, total care, memandikan
pasien dan melakukan oral hygiene, melakukan vulva hygiene dan
mengganti pempes, mengkaji kondisi kulit saat memandikan
pasien, membantu eliminasi pasien dan libatkan keluarga,
memberikan makan dan minum pasien melalui NGT, memberikan
bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat melakukan perawatan
diri, melibatkan keluarga dalam memberikan asupan.
 62

Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh

penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

D. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan
yang menundakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakandan penatalaksanaan yang sudah berhasil di capai (Potter dan Perry,
2005).

Dari intervensi selama ada diruangan operasi yang dilakukan

menunjukkan adanya antisipasiterhadp kemungkinan yang akan terjadi.
Pada nyeri pasien dapat mengurangi skala nyeri pasien selama di ruangan
pre operasi. Pada saat operasi dapat mengatisipasi adanya resiko infeksi.
Dan gangguan presepsi sensori pada ruang recovery dapat diatasi dengan
cara membantu dan mendampingi pasien selama di RR.

Pada evaluasi terhadap perkembangan kondisi akan menggambarkan

mutu langkah rencana asuhan keperawatan. Penulis menegakkan 4 diagnosa
keperawatan sesuai data yang ditemukan saat pengkajian, yaitu :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral

b. Kerusakan integritas kulit
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d. Defisit perawatan diri
 63

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil analisa data dan pembahasan asuhan

keperawatan secara komprehensif terhadapa klien dengan Ca Mammae +
Sups Metastase Otak di ruang rawat inap Ambun Suri lantai 1 RSUD
Ahcmad Mochtar Bukittinggi, maka dapat di ambil kesimpulan :

1. Pengkajian

Pengkajian difokuskan pada Ny. I meliputi pemeriksaan fisik

didapatkan hasil pemeriksaan fokus keluarga mengatakan klien mengalami
penurunan kesadaran, pasien tampak gelisah terdapat mastectomy di
payudara sebelah kiri.

2. Diagnosa keperawatan

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif

b. Defisit nutrisi
c. Gangguan integritas kulit atau jaringan
d. Intoleransi aktifitas

3. Intervensi

Dari 4 diagnosa kepearawatan yang penulis tegakan tersebut, maka

disusun intervensi keperawatan berdasarkan tujuan dan kriteria hasil SIKI
dan SLKI

4. Implementasi

Implementasi dilakukan selama 3 hari yaitu dari 28,30-10-2019

sampai 1 -11-2019 di ruang rawat inap Ambun Suri Lantai 1 RSUD
Achmah Mochtar Bukittinggi.
 64

5. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, penulis melakukan

evaluasi, dari 3 diagnosa keperawatan masalah belum teratasi dan
dilanjutkan oleh perawat ruangan

B. Saran

Kelompok mengharapakan makalah ini dapat dijadikan sebagai

pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan dan dijadikan sebagai
tambahan sumber bahan kuliah pada mata kuliah keperawatan Medikal
Bedah di program Profesi Ners. Kelompok juga menyadari bahwa dalam
Kelompok makalah ini tidak luput dari salah dan kekhilafan, untuk itu
Kelompok mengharapakan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat
membangun.
 65

LEMBAR KONSUL SEMINAR

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

NO HARI/TANGGAL MATERI SARAN TTD

1.

2.

3.

4.
66