Antimicrobial Resistance in The Intensive Care Unit
Antimicrobial Resistance in The Intensive Care Unit
Infections
Abstrak
Infeksi bakteri menjadi penyebab rawat inap yang paling sering, dan infeksi nosokomial adalah
kondisi yang umum, terutama dalam pengaturan perawatan akut / kritis. Praktik pengendalian
infeksi dan pengembangan antimikroba baru difokuskan pada bakteri gram positif; namun, dalam
beberapa tahun terakhir, kejadian infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif telah
meningkat pesat di unit perawatan intensif. Infeksi yang disebabkan oleh organisme gram negatif
multidrug-resistant (MDR) dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dengan
biaya langsung dan tidak langsung yang signifikan akibat rawat inap yang berkepanjangan
karena kegagalan perawatan antibiotik. Yang menjadi perhatian khusus adalah meningkatnya
prevalensi resistensi antimikroba terhadap antibiotik b-laktam (termasuk karbapenem) di antara
Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter baumannii dan di antara patogen dari keluarga
Enterobacteriaceae yang muncul baru-baru ini. Pilihan pengobatan untuk infeksi yang
disebabkan oleh patogen ini terbatas. Program pengelolaan antimikroba fokus pada
pengoptimalan penggunaan yang tepat dari agen antimikroba yang tersedia saat ini dengan tujuan
meningkatkan hasil untuk pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh organisme gram negatif
MDR, memperlambat perkembangan resistensi antimikroba, dan mengurangi biaya rumah sakit.
Pilihan pengobatan yang baru disetujui, seperti kombinasi b-laktam / b-laktamase, yang secara
signifikan memperpanjang armamentarium terhadap MDR bakteri gram negatif.
Pendahuluan
Infeksi bakteri sering menjadi penyebab rawat inap, dan infeksi nosokomial adalah kondisi yang
semakin umum, terutama dalam pengaturan perawatan kritis. Diperkirakan 650.000 orang
mengalami infeksi terkait perawatan kesehatan di rumah sakit AS setiap tahun, lebih dari 20%
disebabkan oleh patogen yang resisten terhadap antimikroba. Munculnya resistensi antibiotik dan
pilihan pengobatan terbatas, menghadirkan tantangan yang semakin meningkat untuk
pengelolaan infeksi bakteri. Selama 15 hingga 20 tahun terakhir, praktik pengendalian infeksi
dan pengembangan antimikroba baru menargetkan pengendalian dan pengobatan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri gram positif. Selama waktu ini, kejadian infeksi yang disebabkan oleh
bakteri gram negatif di unit perawatan intensif (ICU) telah meningkat, dan kurangnya pilihan
pengobatan yang tersedia terhadap beberapa jenis MDR yang resistan terhadap beberapa obat-
obatan cukup mengkhawatirkan. Penyebaran infeksi yang resisten antibiotik di ICU sangat
menyusahkan karena unit rumah sakit ini terbatas pada lingkungan dengan pasien sakit parah
yang sangat rentan terhadap infeksi dan yang sering membutuhkan antibiotik untuk
meningkatkan kemungkinan bertahan hidup. Infeksi yang disebabkan oleh organisme gram
negatif multidrug-resistant dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Selain itu,
beban keuangan resistensi antimikroba dapat menjadi signifikan sebagai akibat dari rawat inap
yang berkepanjangan karena kegagalan perawatan antibiotik. Dampak ekonomi dari resistensi
antibiotik dapat diukur tidak hanya melalui biaya perawatan kesehatan langsung tetapi juga
melalui beban kesehatan kepada individu yang terkena dampak dan kepada masyarakat. Di
Amerika Serikat, biaya rumah sakit langsung yang disebabkan oleh strain bakteri yang resisten
dapat menjadi substansial, hingga US $ 85.000 lebih per kasus dibandingkan dengan biaya yang
terkait dengan jenis yang rentan. Untuk mengurangi tingkat infeksi nosokomial, dokter dalam
departemen perawatan intensif menggunakan kombinasi strategi pencegahan dan pengobatan
yang telah terbukti termasuk praktik pengendalian infeksi untuk memerangi penyebaran infeksi
yang resisten antibiotik dan program penatalayanan antimikroba (Antimicrobial Stewardhip
Program) untuk meningkatkan penggunaan antibiotik yang bertanggung jawab. Saat ini, jumlah
antibiotik yang tersedia untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh pathogen gram negatif
MDR terbatas, terutama untuk infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap
Carbapenem. Pilihan pengobatan yang baru disetujui, seperti kombinasi B-laktam / B-laktamase,
yang memperpanjang perlawanan terhadap bakteri gram negatif MDR. Kepatuhan terhadap
pengendalian infeksi dan pedoman perawatan infeksi mengoptimalkan hasil pasien,
memperlambat kemajuan resistensi antimikroba, dan mengurangi biaya rumah sakit. Ulasan ini
merangkum keadaan resistensi antimikroba saat ini di antara bakteri gram negatif dan strategi
pengobatan yang penting bagi departemen perawatan intensif.
Diperkirakan 4% pasien rawat inap di Amerika Serikat akan mendapatkan infeksi selama dirawat
di rumah sakit. Meskipun terdapat kemajuan yang signifikan dalam pengobatan perawatan
intensif dalam beberapa tahun terakhir, prevalensi infeksi yang didapat ICU tetap ada secara
signifikan lebih tinggi daripada prevalensi di antara pasien non-ICU. Sebuah studi multicenter
internasional menemukan bahwa 19% pasien ICU yang menetap lebih dari 24 jam tertular
infeksi, dengan angka berkisar antara 2,3% dan 49,2% tergantung pada unit rumah sakit.
Beberapa faktor dapat berkontribusi pada peningkatan risiko infeksi pada pasien ICU, termasuk
tingkat keparahan penyakit yang lebih besar, gangguan respon host, kondisi yang mendasarinya,
kepadatan pasien di area sempit, paparan berbagai perangkat dan prosedur invasif, dan
peningkatan kontak pasien dengan petugas perawatan kesehatan. Infeksi yang didapat ICU yang
paling umum adalah pneumonia dan infeksi karena operasi, diikuti oleh infeksi saluran
pencernaan, infeksi saluran kemih (ISK), dan infeksi aliran darah (bloodstream infection).
Infeksi terkait rumah sakit jelas terkait dengan penggunaan perangkat di ICU. Perangkat dan
prosedur invasif, seperti intubasi endotrakeal, kateter urin, dan kateter vena sentral, memberikan
saluran untuk masuknya organisme infeksius ke dalam tubuh. Dalam laporan pengawasan baru-
baru ini dari 11.282 pasien dari 183 rumah sakit AS, infeksi terkait peralatan (infeksi aliran darah
terkait sentral kateter [CLABSI], infeksi saluran kemih terkait kateter [CAUTI], dan pneumonia
terkait ventilator [VAP]) menyumbang 25,6% dari semua rumah sakit- infeksi terkait di Amerika
Serikat. Diperkirakan 39% dari kasus pneumonia adalah VAP, dan 68% dari ISK adalah CAUTI.
84% BSI primer yang mencolok terkait dengan penggunaan kateter sentral. Proporsi infeksi
terkait perawatan kesehatan yang disebabkan oleh bakteri gram negatif terus meningkat. Sebuah
studi epidemiologi pusat tunggal menemukan peningkatan proporsi BSI (bloodstream infection)
terkait perawatan kesehatan primer yang disebabkan oleh bakteri gram negatif dari 15,9% pada
tahun 1999 menjadi 24,1% pada tahun 2003. Ada penurunan infeksi karena bakteri gram positif,
termasuk pengurangan yang signifikan pada Staphylococcus, yang turun dari puncaknya sebesar
42,0% pada tahun 2000 menjadi 29,9% pada tahun 2003. Demikian pula, BSI yang disebabkan
oleh Staphylococcus aureus menurun dari 18,8% pada tahun 1999 menjadi 11,8% pada tahun
2003. Dalam studi prevalensi titik internasional dari 4947 yang terinfeksi Pasien ICU dengan
hasil kultur mikrobiologis dari 75 negara, 62% dari isolat positif adalah organisme gram negatif,
47% adalah gram positif, dan 19% adalah jamur. Staphylococcus aureus (20%) adalah patogen
gram positif yang paling umum, sedangkan Pseudomonas spp (20%) dan Escherichia coli (16%)
adalah patogen gram negatif yang paling umum dilaporkan pada pasien. Sebuah studi terpisah di
ICU dari Amerika Serikat dan Eropa menemukan bahwa E coli, Klebsiella spp, P aeruginosa,
dan Enterobacter sp adalah 4 organisme gram negatif yang paling sering diisolasi. Di antara
patogen bakteri gram negatif terkait ICU di Amerika Serikat, Klebsiella pneumoniae (diikuti
oleh E coli) adalah yang paling umum, dengan ini peringkat dibalik di antara isolat non-ICU.
Resistensi antimikroba
Mengingat bahwa pilihan pengobatan untuk bakteri gram negatif MDR terbatas, telah menjadi
prioritas komunitas perawatan kesehatan di Amerika Serikat dan secara global untuk memantau
prevalensi dan penyebaran resistensi antimikroba. Antibiotik b-laktam lebih disukai sebagai lini
terapi untuk pengobatan sebagian besar infeksi bakteri karena profil keamanannya yang sangat
baik dan kemanjuran luas terhadap banyak organisme gram positif, gram negatif, dan anaerob.
Namun, kemanjuran kelas antibiotik yang penting ini semakin terancam karena perkembangan
bakteri yang resisten terhadap b-laktam. Meskipun resistensi b-laktam terutama dimediasi oleh
produksi bakteri enzim b-laktamase, resistensi juga dapat terjadi melalui mekanisme lain,
termasuk mutasi situs target, ekspresi pompa efluks, dan pengurangan / eliminasi reseptor
membran luar. Karena b-laktamase adalah penyebab utama resistensi bakteri terhadap antibiotik
b-laktam, sistem untuk mengkategorikan enzim ini dikembangkan untuk membantu dalam
mengenali berbagai motif yang digunakan untuk hidrolisis b-laktam. Sistem yang paling banyak
digunakan untuk mengkategorikan b-laktamase adalah klasifikasi Ambler, yang membagi enzim-
enzim ini menjadi 4 kelas (A, B, C, dan D) menurut homologi urutan asam amino mereka (Tabel
1). Carbapenem adalah kelas yang paling ampuh dari antibiotik b-laktam dan sering stabil untuk
hidrolisis oleh banyak b-laktamase. Mereka sering dicadangkan untuk terapi empiris dalam
kasus-kasus di mana infeksi diduga disebabkan oleh organisme gram negatif yang resisten.
Dalam laporan 2013 tentang resistensi antimikroba, Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae
(CRE) adalah 1 dari 3 'ancaman mendesak' yang ditunjuk oleh Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), dengan lebih dari 9000 infeksi terkait perawatan kesehatan yang disebabkan
oleh CRE setiap tahun. B-laktamase spektrum luas adalah enzim yang menghidrolisis sebagian
besar antibiotik b-laktam, termasuk penisilin, sefalosporin spektrum luas, dan monobaktam.
Infeksi yang disebabkan oleh organisme yang memproduksi Carbapenem Resistant
Enterobacteriaceae (CRE) atau Extended-spectrum b-lactamases (ESBL) sering dikaitkan
dengan hasil klinis yang buruk
Resistensi di ICU
Meskipun peningkatan resistensi antimikroba di antara bakteri gram negatif menjadi
perhatian besar di semua pengaturan perawatan kesehatan, studi epidemiologi baru-baru ini
menunjukkan tren terutama bermasalah di ICU. Sader dan rekannya melaporkan prevalensi dan
tren multidrug-resistant yang terjadi di lingkungan ICU dibandingkan dengan bangsal non-ICU
dari rumah sakit yang sama di Amerika Serikat dan Eropa. Total 23.233 isolat (5989 ICU dan
17.244 non-ICU ), mewakili 8 gram organisme negatif teratas (E coli, Klebsiella spp, P
aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp, dan
Proteus mirabilis), dikumpulkan sebagai bagian dari Program Pengawasan Antimikroba
SENTRY dari Januari 2009 hingga Desember 2011 dan menguji kepekaan antimikroba dengan
metode mikrodilusi. Secara keseluruhan, tingkat kepekaan umumnya lebih rendah di antara isolat
ICU dibandingkan dengan isolat non-ICU.
Di antara isolat E coli dari ICU, 13,7% adalah produsen ESBL dibandingkan dengan
9,5% dari isolat non-ICU.25 Pada isolat Klebsiella spp, fenotip ESBL terlihat pada 17,2%
(dibandingkan 10,7% non-ICU). Selama periode studi 3 tahun (2009-2011), tingkat galur E coli
penghasil ESBL dari ICU meningkat dari 11,9% pada 2009 menjadi 17,4% pada 2011. Strain
Klebsiella spp penghasil ESBL meningkat di AS (16,2% -18,6%) dan Eropa (27,5% -41,8%)
ICU selama waktu itu. Resistensi Carbapenem (meropenem dan imipenem) sedikit lebih umum
di antara Klebsiella spp yang diisolasi dari ICU (95,4% peka) dibandingkan dengan isolat non-
ICU (97,6% rentan). Resistensi Imipenem lebih umum di Klebsiella spp daripada di E coli
(masing-masing 95,5% peka dan 99,7% peka) di antara pasien ICU.
Infeksi karena bakteri yang resisten terhadap antimikroba dikaitkan dengan beban
kesehatan dan ekonomi yang lumayan besar. Sejumlah penelitian telah menetapkan bahwa
infeksi yang resisten terhadap antibiotik dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas
dibandingkan dengan infeksi yang rentan terhadap antibiotik, seperti yang dirangkum di masa
lalu, menyoroti meningkatnya beban ekonomi dari resistensi antimikroba. Memperkirakan biaya
infeksi (nosokomial) didapat dari rumah sakit, yang disebabkan oleh resistensi bakteri dapat
berbeda tergantung pada metodologi penelitian, perspektif hasil, dan penyesuaian yang dibuat
untuk faktor perancu. Secara khusus, akibat dalam bidang ekonomi dapat sangat bervariasi ketika
mempertimbangkan nilai yang terkait dengan biaya hidup. Menilai biaya keseluruhan sering kali
mencakup biaya yang terkait dengan rawat inap, seperti tambahan lama tinggal (rumah sakit dan
perawatan intensif), pengujian diagnostik, terapi antimikroba, isolasi, dan waktu penyedia
layanan kesehatan. Termasuk biaya lain yang terkait dengan tindak lanjut rawat jalan dan biaya
/beban khusus pasien, termasuk kematian, morbiditas, kehilangan upah, dan biaya akomodasi.
Sebuah meta-analisis studi memperkirakan biaya yang terkait dengan berbagai infeksi
gram negatif produsen ESBL, berkisar antara US $ 362 hingga US $ 85.229 per infeksi, dengan
kisaran luas didorong oleh biaya hidup di negara itu dalam setiap laporan. Studi di Amerika
Serikat berkisar antara US $ 16.451 hingga US $ 85.229, dengan biaya yang lebih besar yang
dikaitkan dengan infeksi CRE. Sebuah tinjauan sistematis menemukan angka kematian dua kali
lipat lebih tinggi yang dikaitkan dengan CRE (kisaran 26% hingga 44% dalam sebagian besar
studi) bila dibandingkan dengan strain yang rentan terhadap Carbapenem.
Biaya rumah sakit yang berhubungan dengan resistensi sefalosporin generasi ketiga di
Enterobacter spp diperkirakan rata-rata US $ 29.379 per pasien pada tahun 2002 di satu rumah
sakit pendidikan AS. Dalam kasus ini, munculnya resistensi dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas 5 kali lipat, peningkatan 1,4 kali lipat lama rawat inap, dan peningkatan 1,5 kali lipat
biaya rumah sakit. Resistansi muncul pada 10,3% pasien dengan infeksi Enterobacter spp,
memungkinkan untuk tindakan pencegahan resistensi yang harganya rata-rata US $ 2.938 per
pasien dengan Enterobacter spp terisolasi (yaitu 10% dari US $ 29.379) untuk penghematan
biaya rumah sakit tersebut. Dalam survei EARSS dari tahun 2001 hingga 2009 dari BSI-didapat
dari rumah sakit, yang disebabkan E coli dan S. aureus, BSI yang disebabkan oleh MRSA dan
MDR E coli berkontribusi terhadap perkiraan lebih dari 255.000 dan 120.000 penggunaan tempat
tidur di tahun 2007. Ini mewakili perkiraan biaya tambahan hampir US $ 93 juta pada 2007.
Sebagian besar penelitian menilai kasus resisten obat dari segi biaya, menghubungkan
perpanjangan lama rawat inap sebagai pendorong kenaikan biaya. Pasien yang sakit kritis
memerlukan terapi empiris segera, seringkali dengan rejimen spektrum luas yang efektif
terhadap organisme yang paling mungkin. Peningkatan terapi antibiotik awal dapat — dalam
beberapa kasus — menurunkan total biaya perawatan kesehatan dengan memberikan terapi
antimikroba yang lebih cepat, bijaksana dan meningkatkan hasil. Walaupun penundaan
pengobatan secara langsung dihubungkan dengan kematian yang lebih besar, dalam beberapa
keadaan, hal itu dapat mengakibatkan pembiayaan yang lebih rendah. Ini dapat terjadi jika pasien
meninggal secara akut akibat terapi yang tertunda yang disebabkan oleh organisme resisten obat;
dalam kasus tersebut, lama rawat inap mereka sering terpotong, sehingga biaya rumah sakit lebih
rendah daripada pasien yang diobati dengan antibiotik yang efektif. Ini menyoroti bagaimana
banyak faktor harus dipertimbangkan di luar biaya perawatan langsung dalam studi ekonomi
kesehatan.
Mencegah timbulnya dan penyebaran resistensi antimikroba adalah sangat penting untuk
sistem perawatan kesehatan karena konsekuensi klinis dan ekonomi yang negatif. Infeksi terkait
perawatan kesehatan merupakan sumber potensial morbiditas dan mortalitas yang dapat
dimodifikasi di ICU. Mengurangi infeksi yang didapat dari rumah sakit berpusat pada
penggunaan “bundel”, yang merupakan kumpulan intervensi berbasis bukti untuk populasi
pasien yang ditentukan yang bila dilakukan secara kolektif mengoptimalkan hasil pasien. Bundel
mencakup pedoman untuk pengelolaan perangkat invasif (mis., kateter vena sentral, kateter urin,
dan ventilator), dengan keberhasilan penting dalam mencegah CLABSI dan VAP. Strategi
tambahan mencakup kebersihan tangan, penggunaan gaun dan sarung tangan, dan penatalayanan
antimikroba. Strategi khusus sering kali mencakup penekanan pada teknik steril ketika
memasukkan kateter dan mempertahankan drainase urin tidak obstruksi dengan menjaga kantung
tetap bawah kandung kemih. Itu semua juga termasuk meminimalkan penggunaan kateter dengan
hanya memasangkan kateter saat benar-benar diperlukan dan melepas kateter lebih awal.
Diperkirakan 23,6% pasien rawat inap di Amerika Serikat memiliki kateter urin yang
menetap, dibandingkan dengan 17,5% di Eropa, sehingga dokter dan peneliti mempertanyakan
apakah mereka berlebihan, menempatkan pasien pada risiko infeksi yang tidak semestinya.
Kateter urin memberikan beberapa peluang untuk pemasukan patogen. Perkembangan mikroba
dalam cairan intraluminal dan/atau ekstraluminal dapat terjadi, yang mencerminkan kontaminasi
sistem tertutup (misalnya, kantong drainase), oleh mikroflora pasien sendiri pada saat kateterisasi
atau melalui selaput lendir eksternal di sepanjang garis kateter. Diperkirakan dua pertiga dari
CAUTI mencerminkan kontaminasi di ekstralumen. Strategi umum dan spesifik mengenai
CAUTI sering digunakan untuk mengurangi kejadian infeksi. Sebuah inisiatif oleh Michigan
Health and Hospital Association (MHA), Keystone Center untuk for Patient Safety and Quality,
telah berfokus pada mengoptimalkan penggunaan kateter urin. ''Bundel kandung kemih '' mereka
mendorong adanya penilaian terus-menerus tentang kebutuhan kateter urin dan pelepasan segera
ketika tidak lagi diperlukan. Bundel kandung kemih yang mereka rancang dimaksudkan bersifat
komprehensif dan tidak hanya untuk menggabungkan item berbasis proses dan praktik tetapi
juga disesuaikan dengan fasilitas perawatan kesehatan tertentu dan proses yang saat ini ada.
Sebuah survei tindak lanjut yang menilai dampak dari inisiatif MHA mengamati lebih sering
menggunakan praktik pencegahan utama di rumah sakit Michigan dibandingkan dengan rumah
sakit non-Michigan. Akibatnya, tingkat CAUTI di negara bagian Michigan menurun 25%,
penurunan yang jauh lebih besar daripada penurunan keseluruhan 6% yang diamati di seluruh
Amerika Serikat.
Bundel langkah yang dirancang untuk mengurangi CLABSI efektif; namun, tidak
mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan CLABSI setelah beberapa praktik yang dilakukan.
Sebuah penelitian terhadap 2 ICU-satu perawatan kritis, yang lainnya perawatan bedah-
menunjukkan bahwa CLABSI bertahan sebagian karena infeksi yang didefinisikan oleh NHSN
sebagai CLABSI tidak benar-benar disebabkan oleh saluran sentral. CLABSI ditentukan oleh
CDC sebagai kultur positif diambil dari vena di mana saluran sentral ditempatkan dan tidak ada
sumber infeksi lain yang terbukti. Oleh karena itu, dapat dibayangkan bahwa alat tersebut juga
dapat memasukkan sejumlah kecil infeksi yang ditularkan melalui darah atau berasal dari sampel
darah yang terkontaminasi.
Pemberian antimikroba yang tersedia saat ini kepada pasien dengan infeksi yang
disebabkan oleh organisme gram negatif MDR merupakan landasan penting untuk mencegah
infeksi nosokomial dan memperlambat kemajuan resistensi antimikroba. Meskipun antimikroba
yang baru dikembangkan memberikan harapan terhadap beberapa organisme gram negatif yang
resisten ini, sangat penting bahwa upaya bersama dilakukan untuk memastikan penggunaan
terapi baru dan yang sudah ada secara bijaksana. Program pengelolaan antimikroba melibatkan
pendekatan multidisiplin untuk membangun rencana khusus untuk mengurangi efek penggunaan
antimikroba yang tidak diharapkan sambil mempertahankan hasil yang optimal. Tim biasanya
mencakup dokter ahli penyakit menular, apoteker, ahli mikrobiologi, ahli pencegahan infeksi,
dan profesional perawatan kesehatan lainnya. Dua strategi umum meliputi (1) audit, intervensi,
dan umpan balik dan (2) pembatasan formularium dan pra-otorisasi. Elemen inti lain dari
penatalayanan antimikroba termasuk pemantauan penggunaan antimikroba dan pola resistensi,
strategi optimalisasi dosis, dan implementasi kebijakan kelembagaan yang mendukung
penggunaan antibiotik yang optimal. Namun, penting bahwa ASP disesuaikan dengan fasilitas
perawatan kesehatan individu untuk mengakomodasi situasi yang unik, seperti masalah patogen
spesifik atau tekanan terkait dengan populasi yang sedang dirawat. Sebagai contoh, rumah sakit
yang melayani sebagian besar penghuni perawatan jangka panjang/populasi lansia mungkin
memiliki tekanan resistensi yang lebih besar daripada rumah sakit lain. Ada banyak contoh
implementasi ASP yang berhasil; beberapa program utama berupa intervensi yang berfokus pada
ICU dirangkum dalam Tabel 3.
Terapi awal yang tidak tepat dapat berdampak negatif pada hasil di rumah sakit, termasuk
peningkatan resistensi dan lama tinggal di ICU. Dalam analisis kohort retrospektif AS, mortalitas
terkait untuk pneumonia karena perawatan kesehatan (tanpa adanya bakteremia) hampir tiga kali
lipat ketika terapi antibiotik awal tidak tepat, meskipun menerapkan eskalasi antimikroba. Dalam
analisis retrospektif Italia, pasien dengan ESBL BSI yang mendapat pengobatan tidak adekuat,
perawatan lebih lama dan menghabiskan biaya yang lebih mahal, serta telah meningkatkan angka
kematian 21 hari dibandingkan dengan BSI non-ESBL. Dalam sebuah studi tunggal di Perancis,
secara prospektif, 6 bulan tentang peresepan antibiotik empiris di ICU, penggunaan antimikroba
yang tidak tepat ditemukan sebagai independen prediktor kematian (rasio odds=14,6; interval
kepercayaan [Confidence IntervaI] 95%:2.17-98.97; P=0.006). Retrospektif di AS, studi 10
tahun terhadap BSI karena Acinetobacter spp di ICU mendukung adanya hubungan antara terapi
antimikroba awal yang tidak sesuai dan peningkatan mortalitas, rasio risiko terkoreksi sebesar
1,42 (95% [CI]: 1,10-1,58; P=0.015). Para penulis menemukan adanya infeksi yang resistan
terhadap karbapenem, pada gilirannya, merupakan prediktor kuat terapi yang tidak sesuai,
dengan rasio risiko terkoreksi 2,66 (95% [CI]: 2,43-2,72; P <0,001).
Carbapenem telah menjadi andalan terapi antibiotik empiris untuk infeksi berat yang
didapat di ICU yang terbukti atau diduga disebabkan oleh bakteri gram negatif yang resisten obat
khususnya di lembaga dengan tingkat tinggi organisme penghasil ESBL. Namun, resistensi
Carbapenem di antara P. aeruginosa dan Acinetobacter baumannii, serta patogen dari keluarga
Enterobacteriaceae, telah muncul dengan meningkatnya prevalensi. Dengan kemunculan fenotip
yang resistan dan terbatasnya pilihan antimikroba, obat yang lebih lama — seperti colistin dan
fosfomisin — telah dipergunakan kembali. Sayangnya, pengobatan dengan antibiotik ''lama'' ini
memiliki kelemahan dan ketidakpastian mengenai penggunaan optimal mereka karena
pemahaman yang tidak lengkap tentang sifat farmakokinetik/farmakodinamik dan toksikokinetik
/toksikodinamiknya. Yang lebih bermasalah adalah munculnya bakteri gram negatif yang
resisten terhadap obat secara luas, bersama dengan beberapa jenis yang kebal terhadap semua
antibiotik yang tersedia saat ini (termasuk polimiksin). Dalam menghadapi pilihan pengobatan
yang terbatas, pengembangan antibiotik baru yang efektif dalam pengobatan patogen gram-
negatif yang resisten sangat penting, dan sejumlah agen baru yang menjanjikan saat ini sedang
dalam pengembangan atau baru-baru ini disetujui.
Eravacycline
Eravacycline (TP-434) adalah fluorocycline (turunan tetrasiklin) yang saat ini dalam
pengembangan fase 3 untuk pengobatan ISK komplikata (ISK-k) dan IAI komplikata (IAI-k).
Spektrum luasnya dalam aktivitas in vitro termasuk ESBL, CRE, MRSA, dan Enterococci yang
resisten vankomisin. Dalam studi fase 2 pada pasien dengan IAI komplikata —didapat dari
masyarakat— eravacycline menunjukkan tingkat keberhasilan klinis yang serupa dengan
ertapenem: 92,9% (39 dari 42), 100% (41 dari 41), dan 92,3% (24 dari 26) dengan masing-
masing dosis eravacycline 1,5 mg / kg, eravacycline 1,0 mg / kg, dan kelompok ertapenem. Pada
pasien dengan patogen penghasil ESBL, tingkat keberhasilan klinis adalah 80% (8 dari 10),
100% (10 dari 10), dan 100% (4 dari 4) untuk masing-masing 3 kelompok perlakuan.
Eravacycline umumnya ditoleransi dengan baik dan dapat dikaitkan dengan 11% hingga 22%
kejadian mual ringan hingga sedang.
Ceftazidime – Avibactam
Ceftolozane – Tazobactam
Dalam uji coba fase 3 pada pasien dengan ISK-k, termasuk pielonefritis, ceftolozane-
tazobactam (1,5 g IV setiap 8 jam) muncul lebih unggul dibandingkan dengan levofloxacin
dalam tingkat penyembuhan mikrobiologis dan klinik gabungan pada kunjungan TOC.68
Perbedaannya mungkin disebabkan untuk 26,5% pasien yang terinfeksi dengan isolat tidak
rentan terhadap levofloxacin. Di antara pasien yang terinfeksi E coli dan K pneumoniae
penghasil ESBL, angka kesembuhannya serupa dengan hasil uji coba secara keseluruhan.
Kesimpulan
Resistensi yang muncul di antara bakteri gram negatif, meningkatkan jumlah kegagalan
pengobatan awal. Peningkatan infeksi gram negatif MDR mewakili beban kesehatan dan biaya,
termasuk kematian dan perpanjangan lama rawat inap. Perawatan membutuhkan pertimbangan
yang cermat karena pilihan obat yang terbatas. Terapi baru, seperti ceftazidime – avibactam dan
ceftolozane – tazobactam, memperluas armamentarium terhadap bakteri gram negatif MDR.
Dokter dalam departemen perawatan intensif harus menggunakan beberapa strategi pencegahan
dan pengobatan dalam hubungannya dengan pengendalian infeksi dan ASP untuk memerangi
organisme gram negatif yang resistan terhadap obat dan mengoptimalkan hasil akhir pasien.
Upaya ini menyoroti pentingnya pemilihan antibiotik yang tepat dan telah terbukti efektif dalam
meminimalkan konsekuensi klinis dan ekonomi negatif yang terkait dengan organisme resisten
antibiotik.