Anda di halaman 1dari 6

SURAT PENUGASAN KERJA APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Atik Marfu’ah, S.Farm., Apt.
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek AM Putra

Dengan ini memberikan kewenangan Kerja Apoteker kepada saya sendiri,


Nama : Atik Marfu’ah, S.Farm., Apt.
NIK : 3318156103920003
Pendidikan Terakhir : S1 Apoteker

Berdasarkan surat penugasan ini, bahwa saya berhak memberikan pelayanan kepada
pasien dan menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek AM Putra yang
beralamatkan di ds. Jetak ½ Kecamatan Wedarijaksa Kabupaten Pati.

Demikian Surat Penugasan Kerja ini, untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di Pati
Pada Tanggal 8 Februari 2020

Pemilik Sarana Apotek,

Atik Marfu’ah., S. Farm., Apt.


SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama Lengkap : Atik Marfu’ah, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Pati, 21 Maret 2020
Alamat Rumah : ds. Jontro RT 004 RW 004 Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
Telepon :-
Nomor Handphone : 085329339363
E-mail : atikmarfuah@gmail.com
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : 21 Maret 2025

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek AM Putra
Alamat : ds. Jetak RT 01 RW 02 Kec. Wedarijaksa Kab. Pati

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan


persyaratan permohonan SIPA.

Pati, 8 Februari 2020


Yang Membuat Pernyataan

(Atik Marfu’ah, S. Farm., Apt.)


Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pati
di Pati

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : Atik Marfu’ah, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Pati, 21 Maret 1992
Alamat Rumah : ds. Jontro RT 004 RW 004 Kecamatan Wedarijaksa
Kabupaten Pati
Telepon :-
Nomor Handphone : 085329339363
E-mail : atikmarfuah@gmail.com
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : 21 Maret 2025
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek AM Putra


Alamat : ds. Jetak RT 01 RW 02 Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
Waktu Praktik**) : hari : Senin s.d Sabtu
Jam : 14.00 s.d 21.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Atik Marfu’ah, S. Farm., Apt.)

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah


Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pati
di Pati

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : Atik Marfu’ah, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Pati, 21 Maret 1992
Alamat Rumah : ds. Jontro RT 004 RW 004 Kecamatan Wedarijaksa
Kabupaten Pati
Telepon :-
Nomor Handphone : 085329339363
E-mail : atikmarfuah@gmail.com
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : 21 Maret 2025
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Pratama Rawat Inap Marga


Husada/Rumkitban 04.08.06 Pati
Alamat : Jl. P. Sudirnan No. 77 A Pati
Waktu Praktik**) : hari : Senin s.d Sabtu
Jam : 07.00 s.d 13.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Atik Marfu’ah, S. Farm., Apt.)

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah