FORM 01

BIODATA PESERTA
KULIAH KERJA NYATA PPM UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
TAHUN 2019/2020

1. NAMA LENGKAP :

2. NAMA PANGGILAN :

3. NIM :

4. TEMPAT/TGL LAHIR : ..............................................................................................

5. AGAMA : ..............................................................................................

6. JURUSAN/PROGRAM STUDI : ..............................................................................................

7. FAKULTAS : ..............................................................................................

8. PESERTA KKN : KKN PPM TAHUN 2019

9. ALAMAT : ..............................................................................................

10. NO. TELPON/HP :

11. RIWAYAT PENYAKIT : ..............................................................................................

12. NAMA ORANG TUA

a. NAMA :

b. ALAMAT : ..............................................................................................

c. NO. TELPON/HP :

13. JUMLAH SKS YANG DILULUSI : ..............................................................................................

14. KEAHLIAN/KETERAMPILAN KHUSUS : ..............................................................................................

15. PENGALAMAN ORGANISASI : ..............................................................................................

16. GOLONGAN DARAH :

MAKASSAR, .....................................2019

Tertanda,

....................................................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat: Jl. A.P. Pettarani Makassar 90222 Gedung Pinisi Lantai 3
Telpon (0411) 865677 Fax. (4011) 861377

FORM 02

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................

NIM : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Jurusan/Prodi : .....................................................................................

Fakultas : .....................................................................................

Menyatakan bahwa:

1. Bersedia mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku pada pelaksanaan KKN-PPM

UNM tahun 2019;

2. Bersedia ditempatkan di instansi yang telah ditentukan;

3. Apabila dalam pelaksanaan KKN-PPM tersebut terjadi musibah saya tidak menuntut biaya

pangganti dari pihak UPT KKN UNM.

Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Makassar, ............................................

Yang membuat pernyataan,

................................................
NIM. .......................................
 FORM 03

SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI KKN-PPM UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
No. .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Jurusan/Program Studi ……………………………………

Fakultas …………………………. Menerangkan bahwa:

Nama : ..........................................................................................

NIM : ..........................................................................................

Angkatan : ..........................................................................................

Jumlah SKS yang dilulusi : ..........................................................................................

Menyetujui untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran dan Pemberdayaan Masyarakat (KKN-

PPM) Universitas Negeri Makassar pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020.

Demikian surat persetujuan ini diberikan kepada mahasiswa yang bersangkutan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, ........................................................

Ketua Jurusan/Prodi .........................................

.........................................................................

.........................................................................