KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : ...................... (diisi no. Agenda Sekolah)

1 Nama Satuan Pendidikan : SMA/SMK/SLB ....................................................................

2 Kode Organisasi : .................................................... ( diisi no. NPSN)
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 03478/DPPA/2019, 27 September 2018
4 Kegiatan Dana BOSDA : Hibah Dana BOSDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mutlak secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOSDA pada tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I : Rp 0
2 Semester II : Rp - (+)
Jumlah Rp -

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Belanja Pegawai : Rp -
2 Belanja Barangjasa : Rp -
3 Belanja Modal : Rp - (+)
Rp -

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp -

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai : Rp -
2 Sisa Dana BOSDA di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota, 31 Desember 2019

 Kepala SMA/SMK/SLB *) ..................................
Kab/Kota ........................................

.......................................................

*) pilih yang sesuai

LAK

..........................................
( diisi no. NPSN)

ung jawab mutlak secara

uaran Dana BOSDA
tas penggunaan Dana

(-)

men/Satdiksus
ai peraturan

n negara, saya
ai kewenangan
...........................
 REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2019

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMA/SMK/SLB .........
Kabupaten/Kota ..................., untuk Semester 2 sebagai berikut :

Jumlah Realisasi s/d Realisasi s/d

No Uraian Anggaran Semester lalu Semester ini
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5

I PENERIMAAN :

a) Semester I - - -

b) Semester II - - -

JUMLAH - - -

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai - - -

b) Belanja Barang dan Jasa - - -

c) Belanja Modal : - - -

JUMLAH - - -

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, 31 Desember 2019

Kepala SMA/SMK/SLB *) ...................
Kab/Kota..........................................

.........................................................
*) pilih yang sesuai
 NGGUNAAN DANA
S) DAERAH

BOSDA SMA/SMK/SLB ......................

Jumlah
Realisasi s/d Selisih
Semester ini (Rp.)
(Rp.)
6 7

- -

- -

- -

- -

a, 31 Desember 2019
SMA/SMK/SLB *) .....................
a..........................................

............................................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 024/XII/2019

1 Nama Satuan Pendidikan : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURAKARTA

2 Kode Organisasi : 20327981
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00412/DPA/2019, 28 Desember 2018
4 Kegiatan Dana BOSDA : Hibah Dana BOSDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mutlak secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOSDA pada tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I : Rp 0
2 Semester II : Rp 15,000,000 (+)
Jumlah Rp 15,000,000

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Semester I : Rp 0
2 Semester II : Rp 15,000,000 (+)
Rp 15,000,000

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp -

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai : Rp -
2 Sisa Dana BOSDA di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta, 31 Desember 2019

 Kepala SMA Muhammadiyah 2 Surakarta
Kota Surakarta

Materai
Rp 6.000

.......................................................
LAK

RAKARTA

ung jawab mutlak secara

aran Dana BOSDA
tas penggunaan Dana

(-)

men/Satdiksus
ai peraturan

n negara, saya
ai kewenangan
2 Surakarta
 REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2019

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMA/SMK/SLB .......
Kabupaten/Kota ..................., untuk Semester 2 sebagai berikut :

Jumlah Realisasi s/d Realisasi s/d

No Uraian Anggaran Semester lalu Semester ini
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5

I PENERIMAAN :

a) Semester I - - -

b) Semester II 15,000,000 - 15,000,000

JUMLAH 15,000,000 - 15,000,000

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai 3,000,000 - 3,000,000

b) Belanja Barang dan Jas 10,500,000 - 10,500,000

c) Belanja Modal : 1,500,000 - 1,500,000

JUMLAH 15,000,000 - 15,000,000

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, 31 Desember 2019

Kepala SMA Muhammadiyah 2 Surakarta
Kota Surakarta

.........................................................
 N PENGGUNAAN DANA
(BOS) DAERAH
AH

n Dana BOSDA SMA/SMK/SLB ......................

Jumlah Realisasi
Selisih
s/d Semester ini
(Rp.)
(Rp.)

6 7

15,000,000

15,000,000

3,000,000 -

10,500,000 -

1,500,000 -

15,000,000 -

Kota, 31 Desember 2019

a SMA Muhammadiyah 2 Surakarta

................................................