Nomor : ............................ Padang, ...............

2015
Lampiran : ............................
Hal : (Permohonan Pembuatan ID-Card dan izin masuk kendaraan operasiona)

Yth. SM SHE & Security

Proyek Indarung VI
PT Semen Padang
Di Padang

Dengan hormat,

Berdasarkan Notulen Kick Off Meeting No.............. bahwa pekerjaan ............... No

Kontrak/PO.... dengan durasi pekerjaan selama ....... hari kalender disepakati akan
(dimulai/diperpanjang) dari tanggal ......201... s/d ............201...,. Oleh karena itu mohon bantuan
Bapak untuk (menerbitkan/memperpanjang)......... (ID-Card personil/surat izin masuk kendaran operasional/izin masuk

alat) dari tanggal ...... 201... sampai dengan...... 201.. (data terlampir).

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Hormat kami
PT ............................

........................................
Direktur/Project Manager
 Lampiran 3.1
Daftar Personil

NAMA KONTRAKTOR :
PEKERJAAN :
NO KONTRAKTOR : .......(diisi SHE PIND6)
MASA BERLAKU : XX-XX-201.. S/D XX-XX-201..
PERPANJANGAN : XX-XX-201.. S/D XX-XX-201...

NO NAMA JABATAN No ID-Card No TELP

1 .......... PROJECT MANAGER .................... .........
2 ........... SHE OFFICER .................... .........
3 ........... ...................... .................... .........

Catatan: no urut nama personil pada lampiran ini (lampiran 3.1) harus sama dengan no urut pada lampiran 3.3
 Lampiran 3.2
Struktur Organisasi

Pekerjaan ....
PT.....

Project Director
..................

................... Site Manager SHE Officer

................... rectur
......................... ..................

Pekerja/Helper
...................
...................
...................

Catatan :
Struktur organisasi harus terdapat didalamnya safety officer

Padang, ..................
PT ............................

........................................
Direktur/Project Manager
 Lampiran 3.3
Fotokopi KTP dan pas foto

1 2

Pas foto warna

Fotokopi KTP 2x3

3 4

5 6
 Lampiran 5.1
Daftar Kendaraan Operasional

NAMA KONTRAKTOR :
PEKERJAA :
NO KONTRAKTOR : (diisi SHE Pind 6)
MASA BERLAKU : XX-XX-201.. S/D XX-XX-201...
PERPANJANGAN : XX-XX-201... S/D XX-XX-201...

NO JENIS NO NAMA NO SIM NO Izin Kendaraan

KENDARAAN POLISI DRIVER
1 .......... ................. .................... ..... .......
.....
2 ........... ................. .................... ..... .......
.....
3 ........... ................. ....................
.....
4

Padang, ..................
PT ............................

........................................
 Direktur/Project Manager

Lampiran 5.2
Fotokopi STNK dan SIM

Fotokopi STNK Bagian Depan

Fotokopi STNK Bagian Belakang

Fotokopi SIM Bagian Depan

 Lampiran 6.1
Daftar Alat

NO JENIS ALAT MEREK/BRAND TAHUN NO NO SLO NAMA NO NO Izin

PEMBUATAN SERI/NO OPERATOR SIM/SIO Alat
POLISI
1 DUMP TRUCK ...................... ....................

2 EXCAVATOR ...................... ....................

3 ........... ...................... ....................
4
 Lampiran 6.2
Fotokopi SLO dan SIO/SIM

Fotokopi Surat Layak Operasi (SLO)

Fotokopi Surat Izin Mengemudi (SIM) / Surat Izin Operator (SIO)