Tempat/ tgl lahir : Bogor/ 28 Agustus 2012 Umur : 7 tahun Alamat Lengkap : Cijahe RT. 003 RW.002 Kel. Curug Mekar Kec. Bogor Barat Sekolah : SDN Tunggilis Umur : 34 tahun Nama Ayah/Wali : M Rudiansyah Pekerjaan : Karyawan Swasta Nama Ibu/ Wali : Nining Nomor HP : 085782280085 Riwayat Penyakit : tidak ada
Bogor, _________________________2020 Orang Tua/ Wali