Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN KHITAN MASSAL

DALAM RANGKA KEGIATAN KULIAH MAHASISWA


STAI AL-HIDAYAH DI KELURAHAN MARGAJAYA

Nama Lengkap : Abymmael Syahdi


Tempat/ tgl lahir : Bogor/ 28 Agustus 2012
Umur : 7 tahun
Alamat Lengkap : Cijahe RT. 003 RW.002 Kel. Curug Mekar Kec. Bogor Barat
Sekolah : SDN Tunggilis
Umur : 34 tahun
Nama Ayah/Wali : M Rudiansyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nama Ibu/ Wali : Nining
Nomor HP : 085782280085
Riwayat Penyakit : tidak ada

Bogor, _________________________2020
Orang Tua/ Wali

(___________________________________)

Anda mungkin juga menyukai