PENGADAAN PASPOR

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih No.95 Telepon 022-6125771 Bandung Email uptpagarsih@gmail.com
Bandung, 22 Desember 2016

Nomor : 001/445/UPT-Pkm-Pgrs/I/ 2017 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Kantor Imigrasi
Lampiran : - Kanwil Dep. Hukum dan HAM
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor Di
BANDUNG
Berdasrkan biaya kapitasi yang sudah dibayarkan oleh pihak BPJS

terhadap FKTP dibawah ini:
No FKTP Bulan Jumlah Jumlah Jumlah Selisih
Peserta yang yang pengambil
dibayarkan diterima an
1 Pelindung Hewan Agustus 9643 23.142.450 16.199.490 6.942.960
September 9278 22.266.450 15.586.290 6.680.160
2 Astanaanyar Oktober 9355 25.257.750 17.680.200 7.577.550
Adapun selisih pengembalian kapitasi ini karena dokter penanggung

jawab puskesmas cuti melahirkan. Surat permohonan untuk dokter pengganti
sudah kami ajukan sebelumnya kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih
dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes.,MKM

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
Nomor : 278/445/UPT-Pkm-Pgrs/XII/ 2016 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i

Lampiran : - …………………………………….
Perihal : Bakti Sosial Di
BANDUNG
Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan bakti sosial

pasca banjir di lingkungan RW. 02 Cibadak, maka kami sangat
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/I untuk hadir pada
kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jumat, 23 Desember 2016
Waktu : Jam 08.00 Wib – selesai
Tempat : Kantor RW. 02 Kelurahan Cibadak
Acara : Pembinaan RW Siaga Aktif, Trauma
Healing dan pembagian lisol
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes.,MKM

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Bandung, 9 Januari 2017
Nomor : 003/445/UPT-Pkm-Pgrs/I/2017 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Kantor Imigrasi
Lampiran : - Kanwil Dep.Hukum dan
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor HAM
di
BANDUNG
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih, dengan ini menerangkan

bahwa :
Nama : dr. Deborah Johana Rattu, MH.Kes.,MKM
NIP : 19730315 200604 2 016
Pangkat/ Gol. : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Dokter Fungsional
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagarsih
Adalah benar pegawai pada UPT Puskesmas Pagarsih dan masih

bertugas sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan

pembuatan Paspor.
a/n Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
Eman Suparman
NIP. 19601006 198301 1002
Bandung, 9 Februari 2017
Nomor : 028/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Lamp. :1 Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Perihal : Usulan Tim Pengadaan Barang Kota Bandung
dan Jasa TA. 2017 Cq. Ka Sub Bag. Keuangan

Di
BANDUNG
Bersama ini kami sampaikan usulan tim pengadaan barang UPT

Puskesmas Pagarsih TA. 2017. (Terlampir)
Demikian usulan nama petugas yang kami kirimkan, atas segala
perhatian ibu kami ucapkan terimakasih.
dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No: 029/445/UPT- Pkm-Pgrs/II/2017
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Deborah Johana Rattu, MH. Kes., MKM
NIP : 19730315 200604 2016
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih
Menugaskan kepada nama yang tercantum dibawah ini :
No Nama NIP/NRPTT Unit Kerja
1 Sri Cahyani, SST 19781226 200312 2 006 UPT Pkm Pagarsih
2 Lia Nisyatul F., A.Md.Keb 800.32.17.12.3.0018 UPT Pkm Pagarsih
3 Evi Nurfitrianti, Am.Keb 873.321.811.0715 UPT Pkm Pagarsih
4 Uun Nirhayati 19670512 198602 2 003 PKM Astanaanyar
5 Ida Rodian 19740708 199301 2 001 PKM Lio Genteng
6 Eti Agustina 19650819 198609 2 002 PKM Pelindung Hewan
Untuk mengikuti pertemuan rutin dan diseminasi informasi

serta kemajuan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Ranting Tegalega.
Demikian Surat Tugas ini, agar dilaksanakan dengan penuh
rasa tangggung jawab.
Kepala BLUD UPT Puskesmas Pagarsih

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016

DINAS KESEHATAN

Lamp. : Yth. PT. PLN (PERSERO)
Perihal : Surat Keterangan Distribusi Jawa Barat
Area Bandung
Rayon Bandung Selatan
Di
BANDUNG
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Deborah J. Rattu, MH.Kes., MKM
NIP : 19730315 200604 2 016
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas
Menerangkan bahwa rumah yang beralamat di jalan Rasdan No. 1

RT. 06 RW. 07 atas nama Bapak Darmita dengan no Idpel :
535510607102 adalah benar dipergunakan sebagai Puskesmas
Astanaanyar yang berada di wilayah kerja BLUD UPT Puskesmas
Pagarsih.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Kepala BLUD
UPT Puskesmas Pagarsih

DINAS KESEHATAN
Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016

Lamp. : 1 Berkas Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Peminjaman Kendaraan Ambulance Kota Bandung
Di
BANDUNG
Sehubungan dengan sedang diperbaiki mobil ambulance:

1. Jenis kendaraan : Suzuki APV
2. Nomor polisi : D 9924 B
milik UPT Puskesmas Pagarsih yang diperkirakan memakan waktu
sekitar satu minggu mulai tanggal 13 sampai dengan 20 Februari 2017,
maka kami mohon bantuan Ibu agar dapat meminjamkan kendaraan
ambulance selama mobil ambulance kami masih diperbaiki. (Bukti
terlampir).
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas segala perhatian
ibu kami ucapkan terimakasih.
PIMPINAN BLUD
UPT PUSKESMAS PAGARSIH

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nama : dr. Fardhiyan Solichin
NIP : 19820613 201212 1001
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Tedi Mulyana
Umur : 68 Tahun
Alamat : Gg. Pa Yahya No. 34/89 Kelurahan Cibadak
Kecamatan Astanaanyar.
Telah meninggal dunia pada hari senin tanggal 13 Februari 2017
pukul 11.30 WIB, dirumah dengan alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Yang memeriksa
dr. Fardhiyan Solichin

NIP. 19820613 201212 1001
DINAS KESEHATAN

Lamp. : Yth. Bapak Lurah
Perihal : Kegiatan Kirab Ritual Kelurahan Cibadak
Cap Gomeh Tahun 2017 Di
BANDUNG
Menindak lanjuti surat dari Kelurahan Cibadak Nomor 003/10-Kel.

Cibadak, perihal kegiatan Kirab Ritual Cap Go Meh tahun 2017, kami
dari pihak UPT Puskesmas Pagarsih akan membantu pelaksanaan
kegiatan tersebut pada hari Sabtu, 18 Februari 2017, yaitu berupa
ambulance dan tenaga medis. (Mohon agar Bapak Lurah dapat
mengirimkan jadwal kegiatan acara tersebut).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
KEPALA BLUD

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2 016
Dengan ini menugaskan kepada:
Nama : Yati Sumiati, Am.Keb
NIP : 19660614 198803 2010
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk mengikuti rapat persiapan PK I (Praktek Kebidanan I) yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Kamis, 16 Februari 2017
Pukul : 13.00 - selesai
Tempat : Ruang rapat jurusan kebidanan Bandung
Jl. Sederhana No. 2 Bandung
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
KEPALA BLUD

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. PT. TELKOM INDONESIA
Perihal : Surat Keterangan Cabang Lembong
Di
BANDUNG

NIP : 19730315 200604 2 016
Menerangkan bahwa rumah yang beralamat di jalan Rasdan No. 1
RT. 06 RW. 07 atas nama Bapak adalah benar dipergunakan sebagai
Puskesmas Astanaanyar yang berada di wilayah kerja BLUD UPT
Puskesmas Pagarsih. Dan saya menguasakan kepada:
Nama : drg. Dwi Wahjoe Inderarini
NIP : 19670202 199312 2 001
Pangkat/Gol. : Pembina / IVa
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Astanaanyar
Untuk mengurus pemasangan jaringan internet IndiHome.
mestinya.
an. KEPALA BLUD

Eman Suparman
NIP. 19601006 198301 1002
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. PT. TELKOM INDONESIA
Perihal : Surat Keterangan Cabang Lembong
Di
BANDUNG

NIP : 19730315 200604 2 016
Menerangkan bahwa rumah yang beralamat di jalan Lio Genteng
Kompleks Pemakaman Umum RT. 04 RW. 05 Kelurahan Panjunan
Kecamatan Astanaanyar adalah benar dipergunakan sebagai Puskesmas
Lio Genteng yang berada di wilayah kerja BLUD UPT Puskesmas Pagarsih.
Dan saya menguasakan kepada:
Nama : Ida Rodiah
NIP : 19740708 199301 2 001
Pangkat/Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Lio Genteng
Untuk mengurus pemasangan jaringan internet IndiHome.
mestinya.
an. KEPALA BLUD

Eman Suparman
NIP. 19601006 198301 1002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2 016
Nama : Cece Kusnadinata
NIP : 19700524 198912 1002
Pangkat/ Gol. : Penata/ IIIc
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti acara sosialisasi penelitian yang berjudul ”Treat TB :
Gambaran Pemberian Obat Anti-Tuberkulosis di Kota Bandung” yang
akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Jumat, 24 Februari 2017
Pukul : 09.00 – 11.00 WIB
Tempat : Ruang B wing timur lantai 5 Gedung FK Unpad
Jl. Eykman No. 38 Bandung.
mestinya.
KEPALA BLUD

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2 016
Nama : dr. Toni cahyadi
NIP : 19771018 201212 1001
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk.I /IIIb
Jabatan : pj. Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lio Genteng
Untuk mengikuti acara seminar dan simposium Kanker Paru, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Senin, 27 Februari 2017
Pukul : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat :Balroom Haris Hotel & Convertion Ciumbuleuit.
Jl. Ciumbuleuit No 50-58 Bandung.
mestinya.
KEPALA BLUD

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Bandung, 2 Maret 2017

Lampiran :- Yth. Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Penyuluhan Kesehatan SDN Pagarsih
Di
BANDUNG
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan remaja (10-19 Tahun)

tentang kesehatan terutama kesehatan reproduksi, untuk itu kami akan
mengadakan penyuluhan pada murid SD kelas 5 dan 6 di sekolah yang
ibu pimpin. Dan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jumat, 3 maret 2017
Jam : 08.30 WIB
Tempat : SDN Pagarsi
Materi : Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan
terikmakasih.
an. KEPALA BLUD
Eman Suparman
NIP. 19601006 198301 1
SURAT TUGAS
No: 060/445/UPT- Pkm-Pgrs/III/2017
DINAS KESEHATAN

NIP : 19730315 200604 2016
No Nama NIP Unit Kerja
1 Eman Suparman 19601006 198301 1002 UPT Pkm Pagarsih
2 dr. Fardhiyan Solichin 19820613 201212 1001 UPT Pkm Pagarsih
3 Erna Rahmawati, S.Kep. 19671226 198703 2001 UPT Pkm Pagarsih
4 Mamay Rohmayawati, Am.Kep 19610615 198107 2001 UPT Pkm Pagarsih
6 Ratna Sari Umami, SKM 19810811 201001 2011 UPT Pkm Pagarsih
Untuk mengikuti kaji banding akreditasi tahun 2017 ke UPT

BLUD Puskesmas Padasuka, pada:
Hari / Tanggal : Jumat, 10 Maret 2017
Pukul : 13.00 WIB s/d selesai


Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 061/445/UPT-Pkm-Pgrs/III/2017 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala UPT BLUD Puskesmas
Perihal :Permohonan Kaji Banding Padasuka
Di
BANDUNG
Dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas kami, kami

mohon bantuan kerjasamanya untuk kami bisa kaji banding akreditasi
tahun 2017 di UPT BLUD Puskesmas Padasuka yang Bapak/Ibu Pimpin.
Yang akan kami laksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Maret 2017
Jam : 13.00 WIB s.d selesai
terikmakasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2
DINAS KESEHATAN
Lampiran : Surat Undangan Sosialisasi Bimbingan Teknis

Nomor : 005/2892 – Dinkes
Tanggal : 9 Maret 2017
Daftar Peserta Pertemuan Sosialisasi dan Bimbingan Teknis
No Nama Jabatan / Keahlian
1 Baharudin Pengelola Program Kestrad Tk. UPT Puskesmas
2 Sukini Pelaku Usaha Jamu Gendong
3 Atikah Penyehat Tradisional (HATTRA)
an. KEPALA BLUD

Eman Suparman
NIP. 19601006 198301 1002
DINAS KESEHATAN

Lamp. :- Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan PPTK BOK Kota Bandung
Cq. Ka Sub Bag. Keuangan
Di
BANDUNG
Bersama surat ini kami menyampaikan usulan nama PPTK BOK

UPT Puskesmas Pagarsih Tahun 2017:
Nama : Yati Sumiati, Am.Keb
NIP : 19660614 198803 2010
Pangkat/Gol : Penata Tk. 1 / IIId
Demikian usulan nama petugas yang kami kirimkan, atas segala

perhatian kami ucapkan terimakasih.
Kepala BLUD

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No: /445/UPT- Pkm-Pgrs/II/2017

NIP : 19730315 200604 2016
Menugaskan kepada nama :
Nama
Untuk mengikuti pertemuan rutin dan diseminasi informasi

serta kemajuan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Ranting Tegalega.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2016
1 Cece Kunadinata 19781226 200312 2 006 UPT Pkm Pagarsih
2 Jaja Jaenudin 19631111 198703 1 009 Puskesmas Pel.Hewan
3 Vivi Angelia Karo Karo 873.321.811.0715 PuskesmasPel.Hewan
Untuk mengikuti Penyuluhan dan penjaringan Suspek

dilingkungan sekolah dan Panti dalam rangkaian kegiatan
peringatan hari TB sedunia pada :
Hari/tangga : Sabtu, 18 Maret 2017
Pukul : 09.00 WIB. s/d selesai
Tempat : Kampus MTs dan MI Muhammadiyah
Tegalega Kota Bandung Gg. PST
Muhammadiyah Tegalega.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2016
No Nama NIP Unit Kerja
1 Cece Kusnadinata 19700524 198912 1 002 UPT Pkm Pagarsih
2 Feni Wijayanti 800.32.17.14.3.0025 UPT Pkm Pagarsih
3 Silvia Mery PTT UPT Pkm Pagarsih
5 Vivi Angelia Karo Karo PTT Puskesmas Pel.Hewan

Tegalega Kota Bandung Gg.PST

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. Kepala UPT BLUD Puskesmas
Perihal :Permohonan Kaji Banding Ibrahim Adjie
Di
BANDUNG
Dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas dan

mempersiapkan Akreditasi tahun 2017, kami mohon bantuan
kerjasamanya agar dapat melaksanakan kaji banding akreditasi UPT
BLUD Puskesmas Ibrahim Adjie yang Ibu pimpin.
Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Maret 2017
Jam : 13.00 WIB s.d selesai
terikma kasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2016
No Nama NIP / NRPTT Unit Kerja

1 Eman Suparman 19601006 198301 1002 UPT Pkm Pagarsih
2 dr. Fardhiyan Solichin 19820613 201212 1001 UPT Pkm Pagarsih
3 Erna Rahmawati, S.Kep. 19671226 198703 2001 UPT Pkm Pagarsih
4 Mamay Rohmayawati, Am.Kep 19610615 198107 2001 UPT Pkm Pagarsih
6 Ratna Sari Umami, SKM 19810811 201001 2011 UPT Pkm Pagarsih
Cece Kusnadinata 19700524 198912 1002 UPT Pkm Pagarsih
7
Rezki Pundari, Am.K.G. 19651127 198701 2001 UPT Pkm Pagarsih
8
dr. Senny Dewi Hidayani 800.32.171.51.0032 UPT Pkm Pagarsih
9
Lia Nisyatul Fajriyah, A.Md.Keb 800.32.17.12.3.0018 UPT Pkm Pagarsih
10
Evi Nurfitrianti, Am.Keb 873.321.811.0715 UPT Pkm Pagarsih
11
Untuk mengikuti kaji banding akreditasi tahun 2017 ke UPT

BLUD Puskesmas Ibrahim Adjie, pada:
Hari / Tanggal : Rabu, 22 Maret 2017
Pukul : 13.00 WIB s/d selesai

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal :Permintaan tenaga Dokter Gigi Bandung
Di
BANDUNG
Sehubungan dengan habisnya masa bakti Dokter Gigi PTT di UPT

Puskesmas Pagarsih terhitung tanggal 1 April 2017, maka dengan itu
UPT Puskesmas Pagarsih kekosongan tenaga Dokter gigi, kami memohon
untuk meminta tenaga pengganti Dokter gigi secepatnya untuk
menunjang pelayanan di Puskesmas kami.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terikmakasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604

DINAS KESEHATAN
Nomor :070/445/UPT-Pkm-Pgrs/III/2017 Kepada

Lampiran :1 (Satu ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Di
BANDUNG

Puskesmas Pagarsih yang bernama :
Nama : drg. Hilmanda

NIKPTT : 800.32.17.14.2.0007
Jabtan : Dokter gigi PTT
Masa Bakti/TMT : 1 April 2014 s/d 31 Maret 2017.
Terhitung mulai tanggal 1 April 2017 udah habis masa kontraknya,
maka dengan ini UPT Puskesmas Pagarsih kekosongan tenaga Dokter
gigi, kami memohon untuk segera meminta tenaga pengganti Dokter gigi
secepatnya untuk menunjang pelayanan di Puskesmas kami.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terikmakasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

NIP : 19730315 200604 2016
1 Cece Kunadinata 19781226 200312 2 006 UPT Pkm Pagarsih
3 Vivi Angelia Karo Karo 873.321.811.0715 PuskesmasPel.Hewan

Tegalega Kota Bandung Gg. PST

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Nomor : /445/UPT-Pkm-Pgrs/III/2017 Kepada

Lampiran :1 (Satu ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Di
BANDUNG

Puskesmas Pagarsih yang bernama :
Nama : drg. Hilmanda

NIKPTT : 800.32.17.14.2.0007
Jabtan : Dokter gigi PTT
Masa Bakti/TMT : 1 April 2014 s/d 31 Maret 2017.
Terhitung mulai tanggal 1 April 2017 udah habis masa baktinya,
oleh karena itu kami memohon untuk segera mendapatkan dokter gigi
pengganti secepatnya untuk menunjang pelayanan di Puskesmas kami.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan
terikma kasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Dan Dokter Umum Di
BANDUNG
Sehubungan dengan habisnya masa bakti Dokter Gigi/Umum PTT

di UPT Puskesmas Pagarsih pada tanggal tanggal 31 Maret 2017 yang
bernama:
No Nama Jabatan Unit Kerja
1 drg. Hilmanda Dr. Gigi UPT Puskesmas
Pagarsih
2 drg. Nindah Chorisna Dr. Gigi Puskesmas Pelindung
Hewan
3 dr. Chindikia Dr. Umum Puskesmas
Divinegianty Astanaanyar
Oleh karena itu kami memohon untuk segera mendapatkan dokter

gigi/umum pengganti secepatnya untuk menunjang pelayanan di
Puskesmas kami.
terikma kasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 01
DINAS KESEHATAN

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal :Pemberitahuan Bandung
Di
BANDUNG
Sehubungan dengan habisnya masa bakti Bidan PTT di UPT

Puskesmas Pagarsih yang bernama:
No. Nama NRPTT Unit Kerja
1 Yullya Putri Septiani, 800.32.17.14.3.0099 Puskesmas Pagarsih
A.Md.Keb
2 Feni Wijayanti, A.Md.Keb 800.32.17.14.3.0025 Puskesmas Pagarsih
3 Partinah Puskesmas Lio Genteng
Terhitung mulai tanggal 1 April 2017 udah habis masa baktinya,

oleh karena itu kami memohon untuk segera mendapatkan dokter gigi
pengganti secepatnya untuk menunjang pelayanan di Puskesmas kami.
terikma kasih.

Penata Tk. I
NIP. 19730315 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Nomor : O72/445/UPT-Pkm-Pgrs/III/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kota Bandung
Perihal : Usulan Kebutuhan C.q.Sub. Bag. Umum dan
Tenaga Kesehatan Kepegawaian
di-
BANDUNG
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kekurangan tenaga

kesehatan di UPT Puskesmas Pagarsih,maka kami sampaikan matrik
formasi kebutuhan tenaga kesehatan yang dimaksud:
No. Jenis Tenaga Jumlah

Kebutuhan
1 Dokter Umum 11
2 Dokter Gigi 2
3 Bidan 14
4 Perawat 10
5 Asisten Apoteker 2
6 Analisis 2
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih,
dr. DEBORAH JOHANA RATTU, MH. Kes., MKM

PENATA TK. 1
NIP. 197303152006042016
DINAS KESEHATAN
Nomor : /UPT. Pkm- Pgrs/III/2017 Kepada:

Lampiran : Yth. Bag.Kepegawaian
Hal : Permohonan Surat Masa Bakti Dinas Kesehatan Kota Bandung
(SMB) Kerja PTT Angkatan 2014 Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deborah Johana Rattu, MH. Kes., MKM
NIP :19730315 200604 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Feni Wijayanti, Amd.Keb
NRPTT : 800.32.17.14.3.0025
TMT : 1 April 2014 s.d 31 Maret 2017
Benar adanya sebagai bidan PTT di UPT. Puskesmas Pagarsih dan

telah melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik berdasarkan
Surat Keputusan Walikota Bandung No. 800/Kep.540-BKD/2014. Untuk
itu saya mohon agar diterbitkannya Surat Masa Bakti PTT bidan PTT di
atas.
Demikian surat ini kami dibuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Bandung, 31 Mei 2017
Nomor : 030 /445/UPT-Pkm-Pgrs/V/2017 Kepada :

Lampiran : 1 berkas Yth. Ketua TP-UKS Kecamatan
Prihal : Pelatihan dokcil Astana Anyar Kota
Bandung
Di
Bandung
Melalui surat ini kami sampaikan 10 besar hasil pelatihan dokter kecil
Tahun 2017 yang telah dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa –Rabu, 23 – 24 Mei 2017
Waktu : 08.00 – 14.00 wib
Tempat : Aula kecamatan Astanaanyar JL.Bojongloa No 69
Dengan hasil sebagai berikut:
Total
No Nama Asal sekolah kelas Keterangan
nilai
1 Nadira yanuar SDN Pejagalan 023 3 195,5 Peringkat 1
2 Milfa malika N SDN Pejagalan 023 3 190 Peringkat 2
3 Raindya N yazid SDN Pejagalan 023 3 185 Peringkat 3
4 R.Hamid R SDN Astanaanyar 3 178.5 Peringkat 4
5 Faurelia A.D SDN Pejagalan 023 3 172 Peringkat 5
6 Rakadiputra R SDN Pejagalan 023 3 168.5 Peringkat 6
7 Khumaira azahra SDN Tegalega 3 167 Peringkat 7
8 M.Surya SDN Astanaanyar 3 155.5 Peringkat 8
9 Nabila nurdianti SDN Pejagalan 023 3 146.3 Peringkat 9
10 Alika yasmin SDN Bapaki 3 145.5 Peringkat 10
Berdasarkan hasil tersebut kami akan di seleksi ulang peserta

untuk persiapan lomba Dokter kecil tingkat kota Bandung menjadi 2
orang peserta dan peserta tersebut akan terus di bina oleh pihak sekolah
dan puskesmas,waktu dan tempat tunggu informasi lebih lanjut.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya
KEPALA UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Dr. DEBORAH J. RATTU, MH.Kes., MKM

Penata Tk. 1
NIP. 197303152006042016
Tembusan :
1. SDN Pajagalan 023
2. SDN Bapaki
3. SDN Astana Anyar
4. SDN Tegal Lega
DINAS KESEHATAN
Bandung, 3 April 2017

Nomor : 081 /UPT. Pkm- Pgrs/IV /2017 Kepada:
Lampiran : Yth. ----------------------------------
Hal : Pemberitahuan Pelatihan PKPR ----------------------------------
Dan Konselor Remaja Di Tempat
Untuk meningkatkan kualitas remaja dalam Pelayanan Kesehatan

Peduli Remaja (PKPR) termasuk kualitas dalam memberikan informasi
kesehatan remaja dan konseling remaja (Konselor).
Konselor sebagai salah satu mitra Puskesmas dalam melaksanakan
peran dalam memberikan informasi kesehatan yang jelas ,benar serta
tempat curahan hati (CURHAT) teman sebaya sekaligus menjembatani
remaja dan petugas pelayanan kesehatan dalam hal penemuan kasus dini
dan rujukan pada fasilitas kesehatan.
Sehubungan hal tersebut perlu dilaksanakan pelatihan kesehatan
peduli remaja sebagai konselor pada :
Hari : Kamis – Jumat
Tanggal : 06 – 07 April 2017
Jam : 7.30 Wib – 14.00 Wib
Tempat : Aula Kecamatan Astanaanyar
JL.Bojongloa no 69
Mengingat pentingnya acara tersebut kami mohon bantuan
Bapak/Ibu kepala Sekolah untuk menghadirkan siswa/i (Undangan
terlampir).
Demikian surat ini dibuat atas bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Penata Tk. 1
NIP. 197303152006042016
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
DINAS KESEHATAN
Bandung, 7 Agustus 2018

Nomor : /UPT. Pkm- Pgrs/VIII/2018 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Yth. ----------------------------------
Hal : Peserta Pelatihan Dokter Kecil ----------------------------------
Di Tempat
Sehubungan akan di selenggarakannya kegiatan Pelatihan Dokter

Kecil wilayah kerja UPT Puskesmas Pagarsih, kami mohon kesediaan
Bapak /Ibu Kepala Sekolah untuk dapat mengirimkan peserta pelatihan
sebanyak (terlampir) dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Senin - Selasa
Tanggal : 13-14 Agustus 2018
DINAS KESEHATAN
Jam : 7.30 – 14.00 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Pagarsih
Jl. Pagarsih No.95 Cibadak Astanaanyar Bandung
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Indra Wiryantaka, S.Kep

NIP. 19761028 200312 1 004
Bandung, 17 JULI 2017

Nomor : /UPT. Pkm- Pgrs/VII/2017 Kepada:
Lampiran : Yth. ----------------------------------
Hal : Permohonan ----------------------------------
Di Tempat
Sehubungan tahun ajaran baru murid sekolah tingkat

TK/RA,SD/MI,SMP/Sederajat,SMU/Sederajat. Kami mohon agar di
berikan waktu untuk mengadakan sosialisasi Program UKS pada saat
pertemuan orang tua wali murid selama 20 menit.
Adapun persiapan yang harus diadakan adalah:
1.kesediaan waktu dan tanggal dari pihak sekolah untuk kegiatan
DINAS KESEHATAN
Tersebut dan menghubungi kami melalui aplikasi WA ke nomor
Telfon 085314354073 atas nama Ibu Silvia mery
2.Data jumlah siswa/i : ( Blanko terlampir )
a. kelas 1 s/d 6 serta jumlah kelas
b. kelas 7 s/d 9 serta jumlah kelas
c. Kelas 10 s/d 12 serta jumlah kelas
Data tersebut sangat di harapkan agar dapat di kembalikan
sebelum tanggal 22 juli 2017, dapat diantar langsung ke UPT Puskesmas
Pagarsih atau hubungi nomor WA untuk pengambilannya.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

Penata Tk. 1
NIP. 197303152006042016
Bandung, 31 Juli 2017

Nomor : /UPT. Pkm- Pgrs/VII/2017 Kepada:
Lampiran : Yth. Bapak Camat Kecamatan Astanaanyar
Hal : Permohonan Pemakaian aula
Di Tempat
Sehubungan akan di selenggarakannya kegiatan Pelatihan Dokter

Kecil di wilayah UPT Puskesmas Pagarsih,kami mohon kesediaan Bapak
untuk meminjamkan Aula Kecamatan untuk kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin – Selasa
Tanggal : 7 – 8 Agustus 2018
DINAS KESEHATAN
Jam : Pkl. 8.00 – 14.00 WIB
Tempat : Aula Kecamatan Astanaanyar
JL.Bojongloa no 69
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami


NIP. 19761028 200312 1 004
Bandung, 24 -8- 2017
Nomor : /445/UPT-Pkm-Pgrs/V111/2017 Kepada :

Lampiran : 1 berkas Yth. Ketua TP-UKS Kecamatan
Prihal : Hasil seleksi Dokter kecil Astana Anyar Kota
Bandung
Di
Bandung
Melalui surat ini kami sampaikan hasil Seleksi dokter kecil tingkat kecamatan
Astanaanyar tahun 2017 yang di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 09 Agustus 2017
Waktu : 08.00 – 14.00 wib
Tempat : Aula kecamatan Astanaanyar JL.Bojongloa No 69
Dengan hasil sebagai berikut:
No Nama Asal sekolah KLS Total Keterangan
DINAS KESEHATAN
nilai
1 Nadira yanuar SDN Pejagalan 023 4 276 Peringkat 1
2 Rakadiputra R SDN Pejagalan 023 4 266 Peringkat 2
3 Raindya N yazid SDN Pejagalan 023 4 265 Peringkat 3
4 Ervan SDN Pejagalan 31 3 255 Peringkat 4
5 Viona SDN Bandungkulon 3 253 Peringkat 5
6 Jafar SDN Pejagalan 31 3 245 Peringkat 6
7 Milfa SDN Pejagalan 023 4 242 Peringkat 7
8 Danda SDN Bandungkulon 3 240 Peringkat 8
9 M.Surya SDN Astanaanyar 4 235 Peringkat 9
10 R.Hamid R SDN Astanaanyar 4 225 Peringkat 10
11 jauza SDN Bandungkulon 3 222 Peringkat 11
12 Nabila nurdianti SDN Pejagalan 023 4 218 Peringkat 12
13 Faurelia A.D SDN Pejagalan 023 4 214 Peringkat 13
14 Alika yasmin SDN Pabaki 4 206 Peringkat 14
15 Khumaira azahra SDN Tegalega 4 200 Peringkat 15
Berdasarkan hasil tersebut Dokcil Peringkat 1 dan 2 akan

mewakili kecamatan Astanaanyar untuk mengikuti lomba dokter kecil
tingkat kota.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya

Tembusan : Penata Tk. 1
SDN Pajagalan 023 dan 31 NIP. 197303152006042016
SDN Pabaki,SDN Astanaanyar
SDN Bandung kulon,SDN Tegalega
SURAT TUGAS
Nomor: /UPT-Pkm-Pgrs/ /2018
Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menugaskan kepada nama-

nama berikut:
No Nama NIP/NIPK Jabatan

1 Fitri Supriadi 2017.05.03.075  Koor. Program UKS
 Perawat
2 Neneng Dian Haerani 19641024 198501 2001 Bidan

3 Cicih Sunarsih 19741118 200701 2007 Bidan
4 Yati Sumiati 19660614 198803 2010 Bidan
4 Cece Kusnadinata 19700524 198912 1002 Perawat
5 Rezki Pundari 19651127 198701 2001 Perawat Gigi
6 drg. J. Trianita P 19660614 199102 2001 Dokter Gigi
7 drg. Rizqa Septianoly 2017.05.02.024 Dokter Gigi
8 Arnindya Khalimatu Z 2017.05.12.019 SKM
DINAS KESEHATAN
9 Norma Amalia Ishlahani 2017.05.12.111 SKM
Untuk melaksanakan tugas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Tingkat SD

sesuai jadwal (Terlampir).
Demikian untuk dilaksanakan untuk kepentingan Dinas agar dilaksanakan

dengan baik serta penuh rasa tanggungjawab.
Bandung, 13 Oktober 2017

a.n Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Pagarsih
Kasubag TU

NIP. 19761028 200312 1 004
SURAT TUGAS
Nomor: /UPT-Pkm-Pgrs/ /2017
Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menugaskan kepada nama-

nama berikut:
No Nama NIP/NIPK/NRPTT
1 Fitri Supriadi 2017.05.03.075
2 Resti Nurjanah 2017.05.12.144
3 Riasti Ramadhan 2017.05.03.142
4 Yuniar Susilowati 19800630 200604 2 018
5 Yullya Putri Septiani 2017.05.04.189
6 Elia Parliana 873.32.17.09.0249
Untuk mengikuti Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan Penanganan

P3K di Sekolah yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Desember 2017
Waktu : Pkl. 08.00 s/d 14.00 WIB
DINAS KESEHATAN
Tempat : Gedung Rumah Sakit Pendidikan FK UNPAD Lt. 2
Jl. Prof. Eyckman No. 38 Bandung
Demikian untuk dilaksanakan untuk kepentingan Dinas agar dilaksanakan

dengan baik serta penuh rasa tanggungjawab.

Pembina
NIP. 197303152006042016
Bandung, 28 Juni 2018
Nomor : /UPT-Pkm-Pgrs/VI /2018 Kepada :

Lampiran : - Yth. Lurah Cibadak
Prihal : Undangan Penyuluhan Kesehatan Remaja Di
pada Karang Taruna Kelurahan Bandung
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan remaja mengenai kesehatan

remaja, maka dari itu akan dilaksanakan Penyuluhan Kesehatan tentang
Tumbuh Kembang Remaja pada Karang Taruna Kelurahan Cibadak, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Senin, 9 Juli 2018

Waktu : Pkl. 09.00 s/d selesai
Jl. Pagarsih No. 95 Bandung
DINAS KESEHATAN
Berkenaan dengan hal tersebut, dimohon untuk anggota Kelompok

Karangtaruna hadir tepat pada waktunya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
dr. DEBORAH J. RATTU, MH.Kes., MKM

Pembina
NIP. 197303152006042016
Nomor : /UPT-Pkm-Pgrs/VI I/2018 Kepada :

Lampiran : - Yth. Ketua Karangtaruna
Prihal : Undangan Penyuluhan Kesehatan Remaja Cibadak
pada Karang Taruna Kelurahan Di
Bandung
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan remaja mengenai kesehatan

remaja, maka dari itu akan dilaksanakan Penyuluhan Kesehatan tentang
Tumbuh Kembang Remaja pada Karang Taruna Karanganyar dan Cibadak, yang
akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Juli 2018

Waktu : Pkl. 08.00 s/d 12.00
DINAS KESEHATAN
Berkenaan dengan hal tersebut, dimohon agar mendaftarkan nama-nama

angggota karangtaruna yang akan hadir kepada Pengelola Kesehatan Remaja
Puskesmas Pagarsih a.n Fitri Supriadi melalui SMS/Whatsapp: 08976253276
maksimal tanggal 8 Juli 2018.
dr. DEBORAH J. RATTU, MH.Kes., MKM

Pembina
NIP. 197303152006042016
DINAS KESEHATAN
Nomor : /UPT-Pkm-Pgrs/VI I/2018 Kepada:

Lampiran : 2 (dua) Yth. Kepala Sekolah
Prihal : Permohonan Data Siswa _______________________
Di
Bandung
Sehubungan telah dimulainya tahun ajaran baru 2018/2019 tingkat

TK/RA,SD/MI,SMP/Sederajat,SMU/Sederajat, kami meminta data siswa yang
diperlukan untuk kegiatan UKS (Format Data Terlampir) meliputi data siswa
kelas 1 s/d 6 SD, 7 s/d 9 SMP, 10 s/d 12 SMA/sederajat.
Adapun pengumpulan data siswa dapat berupa softcopy yang
dikumpulkan kepada penanggungjawab UKS UPT Puskesmas Pagarsih: Fitri
Supriadi WA: 08976253276, maupun hardcopy yang dikirimkan ke UPT
Puskesmas Pagarsih: Jl. Pagarsih No. 95 Cibadak Astanaanyar Bandung.


NIP. 19761028 200312 1 004
DINAS KESEHATAN
Nomor : /UPT-Pkm-Pgrs/VI I/2018 Kepada:

Lampiran : - Yth. Kepala Sekolah
Prihal : Sosialisasi Kegiatan UKS _______________________
Di
Bandung
Sehubungan telah dimulainya tahun ajaran baru 2018/2019 tingkat

TK/RA,SD/MI,SMP/Sederajat,SMU/Sederajat, kami akan melakukan Sosialisasi
Kegiatan UKS yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 24 Juli 2018
Waktu : Pkl. 08.00 s/d 14.00 WIB
Berkenaan dengan hal tersebut, dimohon kepada Kepala Sekolah
dan/atau guru UKS dapat hadir tepat pada waktunya.
DINAS KESEHATAN


NIP. 19761028 200312 1 004

PENGADAAN PASPOR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGADAAN PASPOR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Bandung, 22 Desember 2016

Berdasrkan biaya kapitasi yang sudah dibayarkan oleh pihak BPJS

Adapun selisih pengembalian kapitasi ini karena dokter penanggung

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes.,MKM

Bandung, 22 Desember 2016

Sifat : Biasa Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i

Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan bakti sosial

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes.,MKM

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih, dengan ini menerangkan

Adalah benar pegawai pada UPT Puskesmas Pagarsih dan masih

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan

a/n Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Bandung, 9 Februari 2017

Nomor : 028/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

dan Jasa TA. 2017 Cq. Ka Sub Bag. Keuangan

Bersama ini kami sampaikan usulan tim pengadaan barang UPT

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Yang bertandatangan dibawah ini :

No Nama NIP/NRPTT Unit Kerja

1 Sri Cahyani, SST 19781226 200312 2 006 UPT Pkm Pagarsih

2 Lia Nisyatul F., A.Md.Keb 800.32.17.12.3.0018 UPT Pkm Pagarsih

3 Evi Nurfitrianti, Am.Keb 873.321.811.0715 UPT Pkm Pagarsih

4 Uun Nirhayati 19670512 198602 2 003 PKM Astanaanyar

5 Ida Rodian 19740708 199301 2 001 PKM Lio Genteng

6 Eti Agustina 19650819 198609 2 002 PKM Pelindung Hewan

Untuk mengikuti pertemuan rutin dan diseminasi informasi

Kepala BLUD UPT Puskesmas Pagarsih

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Bandung, 13 Februari 2017

Nomor : 030/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Yang bertandatangan dibawah ini

Menerangkan bahwa rumah yang beralamat di jalan Rasdan No. 1

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Bandung, 13 Februari 2017

Nomor : 031/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Sehubungan dengan sedang diperbaiki mobil ambulance:

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Bandung, 13 Februari 2017

dr. Fardhiyan Solichin

Bandung, 15 Februari 2017

Nomor : 033/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Menindak lanjuti surat dari Kelurahan Cibadak Nomor 003/10-Kel.

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Bandung, 15 Februari 2017

dr. DEBORAH J. RATTU,MH.Kes., MKM

Bandung, 16 Februari 2017

Nomor : 035/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Yang bertandatangan dibawah ini

an. KEPALA BLUD

Bandung, 16 Februari 2017

Nomor : 036/445/UPT-Pkm-Pgrs/II/2017 Kepada

Yang bertandatangan dibawah ini

an. KEPALA BLUD

Yang bertandatangan dibawah ini :

Bandung, 23 Februari 2017