Berangkat Dari

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. :

PUSKESMAS BAITO (Tempat Kedudukan)
JL. Poros Baito- Mekarjaya Kode Pos 93383 Pada Tanggal :
Ke- :

Lampiran Kepala Puskesmas Baito

Lembar : I, II, III, IV KABUPATEN KONAWE SELA
Kode No. :
Nomor :

HARIFUDDIN,SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NIP. 19780626 200212 1 01
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Baito II.  Tiba di : Desa Baito Berangkat Dari :
Pada Tanggal : 19 Desember 2019 (Tempat Kedudukan)
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : INDAH FITRIA NINGSI, SKM Pada Tanggal :
Ke- :
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. KEPALA DESA BAITO KEPALA DESA BAITO
PP No. 15 Thn. 1985
b. Jabatan / Instansi : b. Staf Puskesmas Baito
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan : d.
Dinas Ansyarullah Ansyarullah
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN JUMANTIK
III. Tiba di : Berangkat Dari :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda Dua Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :
6. a.  Tempat berangkat : a. Puskesmas Baito Ke- :
b.  Tempat Tujuan : b. Desa Baito
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : b. 19 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali : c. 19 Desember 2019
8. Pengikut :
V.
Nama Tanggal Lahir Keterangan Tiba Kembali di : Puskesmas Baito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjala
1. Pada Tanggal : 19 Desember 2019 benar dilakukan atas perintahnya dan se
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : KEPALA PUSKESMAS BAITO
KABUPATEN KONAWE SELATAN
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain-Lain :
HARIFUDDIN,SKM
Nip. 19780626 200212 1 011
Dikeluarkan di : Baito VI. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 19 Desember 2019 VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang men
KEPALA PUSKESMAS BAITO berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apa
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
KABUPATEN KONAWE SELATAN

HARIFUDDIN,SKM
Nip. 19780626 200212 1 011
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. :
PUSKESMAS BAITO (Tempat Kedudukan)
JL> Poros Baito, Nomor 1, Kode Pos 93383 Pada Tanggal :
Ke- :

Lampiran Kepala Puskesmas Baito

Lembar : I, II, III, IV KABUPATEN KONAWE SELA
Kode No. :
Nomor :

HARIFUDDIN,SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NIP. 19780626 200212 1 01
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Baito II.  Tiba di : Desa Mekar Jaya Berangkat Dari :
Pada Tanggal : 23 Desember 2019 (Tempat Kedudukan)
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : INDAH FITRIA NINGSI, SKM Pada Tanggal :
Ke- :
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a. KEPALA DESA MEKAR JAYA KEPALA DESA MEKAR JAY
PP No. 15 Thn. 1985
b. Jabatan / Instansi : b. Staf Puskesmas Baito
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan : d.
Dinas ARIF ISINANTO, S.Sos ARIF ISINANTO, S.Sos
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN JUMANTIK NIP. 19740608 201001 1 004 NIP. 19740608 201001 1 00
III. Tiba di : Berangkat Dari :
5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda Dua Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :
6. a.  Tempat berangkat : a. Puskesmas Baito Ke- :
b.  Tempat Tujuan : b. Desa Mekar Jaya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : b. 23 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali : c. 23 Desember 2019
8. Pengikut :
V.
Nama Tanggal Lahir Keterangan Tiba Kembali di : Puskesmas Baito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjala
1. Pada Tanggal : 23 Desember 2019 benar dilakukan atas perintahnya dan se
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : KEPALA PUSKESMAS BAITO
KABUPATEN KONAWE SELATAN
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain-Lain :
10.
HARIFUDDIN,SKM
Nip. 19780626 200212 1 011
Dikeluarkan di : Baito VI. CATATAN LAIN-LAIN
Pada Tanggal : 23 Desember 2019 VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang men
KEPALA PUSKESMAS BAITO berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apa
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
KABUPATEN KONAWE SELATAN

HARIFUDDIN,SKM
Nip. 19780626 200212 1 011
 Puskesmas Baito
edudukan)
19 Desember 2019
Desa Baito

Kepala Puskesmas Baito

KABUPATEN KONAWE SELATAN

HARIFUDDIN,SKM
NIP. 19780626 200212 1 011
Desa Baito

19 Desember 2019
Puskesmas Baito
KEPALA DESA BAITO

Ansyarullah

a dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

kan atas perintahnya dan semata-mata untuk
abatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

AITO
LATAN
011

lanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal

an-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
 Puskesmas Baito
edudukan)
23 Desember 2019
Desa Mekar Jaya

Kepala Puskesmas Baito

KABUPATEN KONAWE SELATAN

HARIFUDDIN,SKM
NIP. 19780626 200212 1 011
Desa Mekar Jaya

23 Desember 2019
Puskesmas Baito
KEPALA DESA MEKAR JAYA

ARIF ISINANTO, S.Sos

NIP. 19740608 201001 1 004

a dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

kan atas perintahnya dan semata-mata untuk
abatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

AITO
LATAN
011

lanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal

an-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara