ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU/ICCU RSUD CILACAP

Disusun Oleh:
Defindra Yudha P
Fiorentina Angie Al Fadli
Anis Isfatun Khoiriyah
Nurul Abibah

PROGRAM S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2018
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU/ICCU RSUD CILACAP

A. Masalah Kesehatan
Stroke Non Hemoragik

B. Definisi
Menurut Pahria, (2004) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus
di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi
kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.
Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan
sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh
misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis
dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan
oksigen ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark.
Sedangkan menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera
otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat
pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan
tempat lain di tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2008).

C. Etiologi
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran
darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan
 kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari
10-30 detik
3. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah

D. Manifestasi
Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita umumnya dikelompokan atas
4 macam:
1. Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :
a) Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )
b) Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )
c) Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )
2. Disnestasia ( gangguan fungsi sensorik ) berupa :
a) Hipoarasthesia dan Arasthesia.
b) Gangguan penciuman, penglihatan dan gangguan rasa pada lidah.
3. Dyspasia ( gangguan berbicara )
4. Dymentia ( gangguan mental ) dengan manifestasi :
a) Gangguan neurologis.
b) Gangguan psikologis.
 c) Keadaan kebingungan.
d) Reaksi depresif.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
6. EEG
 Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan Keletihan Otot
Pernafasan
2. Ketidaefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Mukus Berlebih
3. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Kelebihan Asupan Cairan.

G. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa 1 :
NIC : Manajemen Jalan Nafas Buatan
NOC : Status Pernafasan
2. Diagnosa 2 :
NIC : Penghisapan Lendir pada Jalan Nafas
NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
3. Diagnosa 3 :
NIC : Manajemen Cairan
NOC : Keseimbangan Cairan

H. Daftar Pustaka
https://www.academia.edu/37765896/LAPORAN_PENDAHULUAN_STR
OKE_NON _HEMORAGIK_kemuning.docx
https://www.academia.edu/31646861/LAPORAN_PENDAHULUAN_STR
OKE_NON_HEMORAGIK
https://www.academia.edu/10077081/LAPORAN_PENDAHULUAN_KLI
EN_DENGAN_STROKE_NON_HEMORAGIK_SNH
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SNH DI RUANG ICU/ICCU RSUD CILACAP

Nama kelompok : Kelompok 1 RSUD Cilacap

Tempat Praktek : Ruang ICU RSUD Cilacap

Tanggal Pengkajian : 13 januari 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 13 Januari 2020
Waktu : 10.00 WIB.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Alamat : Cilacap
Rekam medis :
Tanggal MRS :
Diagnosa Medis : SNH
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medis

Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Cilacap
Hubungan dengan klien : Anak
 Kesadaran Pasien :
GCS : (eye : 1, verbal : terpasang selang ETT , motorik :2 )

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Keluhan utama/ alasan masuk ICU
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Penyakit stroke non hemoragik
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa dahulu klien pernah mengalami penyakit ginjal
4. Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada
5. Riwayat alergi
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat.

III. PENGKAJIAN
1) Air Way (jalan nafas)
Pasien terpasang ET , terdapat sumbatan pada selang ET berupa secret, secret
sedikit kental berwarna kekuningan, tidak mengeluarkan darah.
2) Breathing (pernafasan)
Pasien terlihat sesak nafas, pernafasan kusmaul, irama nafas tidak teratur,
terdapat bunyi wheezing.
Mode Ventilator :
 Tipe vent : SIMV
 T-V : 360
 RR : 10
 Peep :5
 Fio2 : 50%
3) Circulation/ sirkulasi
a) Perifer
1. Nadi : 162 X/menit
2. Pulsasi : Kuat
 3. Akral : hangat
4. Warna kulit : kehitaman
5. Edema : edema pada tangan kanan dan kiri derajat II
6. CRT: kembali 5 detik
b) Jantung
1. Irama EKG : Tidak teratur
2. Nyeri dada : Tidak ada
3. Bunyi jantung : Tidak terkaji
c) Perdarahan
1. Area perdarahan : Tidak ada
2. Jumlah perdarahan : Tidak ada
4) SSP
Kekuatan otot : 1
GCS : E1VetM2
5) Pengindraan
1. Pupil : Unisokor
2. Sclera/konjungtiva : Anemis
3. Gangguan pendengaran : Ya
4. Penciuman : kurang baik.
5. Bentuk hidung : Normal
6) Perkemihan
1. Nafsu makan : pasien terpasang NGT
2. Porsi makan : porsi makan sesuai dengan pemberian dari ahli gizi
3. Diet : cair
4. Mulut : terdapat kotor, terdapat sekret, gigi sudah banyak yang berlubang.
5. Tenggorokan : tidak ada pembesaran tyroid
6. Peristaltic : 18 x/menit
1. Pembesaran Kebersihan genetalia : Sedikit kotor
2. Urine : 1050 cc
3. Alat bantu : Kateter
4. Kandung kencing : Tidak ada nyeri tekan
5. Gangguan : -
 7) Pencernaan
7. hepar : tidak ada pembesaran hepar
8. BAB : BAB pasien berwarna kehitaman, dan berbau khas.
8) Musculoskeletal
Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Ekstremitas atas dan bawah klien
mengalami penurunan kekuatan. Ekstremitas bawah dan atas bagian kiri klien
paling lemah.
9) Endokrin
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada hiperglikemia, tidak terdapat luka
gangrene.
10) Psikososial spiritual
1. Orang paling dekat : anak
2. Hubungan pasien dengan teman/keluarga terdekat : Baik
3. Kegiatan ibadah selama sakit : Tidak dilakukan
11) Penilaian resiko jatuh : Resiko tinggi jatuh
12) Penilaian dekubitus : Resiko tinggi dekubitus.

IV. Monitoring Tanda Vital

TD : 101/58 mmHg
N : 145 x/menit,
RR : 35x/menit
S : 37,5oC
Spo2 : 93 %
Urine : 1050ml/24 jam
GCS : E1 Vet M2

V. Monitoring cairan (balance cairan)

Intake :
1. Minum : 210 ml/8jam
2. Makan : 200 ml/8jam
3. Infus RL : 1000 ml (2flabot)
Total : 1410 ml.
 Output
1. Urine : 1050 ml
2. Feses : 50 ml/hari
3. Keringat : 20ml/hari
4. IWL : 15 x 40 kg/24jam= 25ml.
Total : 1.145
Balance (input-output)
= 1.410 – 1.145 = 265 ml, positif (I>O)

VI. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
Jenis Hasil Unit Nilai normal
pemeriksaan
TCO2 17,6 mmc/L 22-29
Bone express -7,9 mEq/L (-2) – (+3)
HCO3 standard 17,4 mEq/L 21-28
(SBC)
Saturasi O2 92,3 % 85-93

Jenis Hasil Unit Nilai normal

pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 8,3 g/dl 13,5-17,5
Leukosit 6,300 /ul 4.430-11.300
Hematokrit 22,2 % 40-52
Eritrosit 2.72 Juta/ul 4,3 – 6,5
Trombosit 110.000 u/L 150.000-
450.000
Index Eritrosit
MCV 80,8 FL 80-100
MCH 30,0 po 26-30
MCHC 37,2 % 32-36
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-6
Batang 0 % 3-5
Segmen 84 % 40-70
Limfosit 9 % 30-85
Monosit 6 % 2-10
Kimia klinik
Fungsi ginjal
Ureum 252 Mg/dl 15-50
Kreatinin 10,16 Mg/dl 0,8-15

Jenis Hasil Unit Nilai normal

pemeriksaan
Urine
Urine rutin
Kimia urine
Berat jenis 1.016 1.015-1.025
urine
Ph urine 6.0 5-8
Protein urine 3+ Mg/dl Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
urine
Urobillirogen Normal Mg/dl Negatif
urine
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
urine
Lekosit 500 Sel/ul Negatif
esterase
Nitrat urine Negatif Negatif
Keton urine Negatif Mg/dl Negatif
Warna urine Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
urine
Mikrosis urine
Eritrosit >30 /lpb 0~3
Leukosit 5-10 /lpb 4,8-10,8
Sel epiter >30 /1p
Silinder Negatif Negatif
leukosit
Slinder Negatif Negatif
granula
Silinder Negatif Negatif
granula
Bakteri Positif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Epitel Negatif Negatif
transisional
Kristal
Ca ox Negatif Negatif
Ca phospat Negatif Negatif
Asam urat Negatif Negatif
Amorf urat Negatif Negatif
Phosphat Negatif Negatif
amorft
Lain-lain
Aalisa gas 7.336 7,34-7,44
darah
PH 7.336 7,34-7,44
PO2 63,4 mmHg 69-116
 PCO2 31,9 mmHg 35-45
HCO3 actual 16,6 mE/ql 21-28

VII. Program terapi

1. Macam obat
Dobutamin
CPG : 1x75mg
Aspilet :1x80 mg
Levofloxacin : 500mg/12jam
Fartison : 100mg/12jam
Lasix : 1 ampul/24jam
Morfin : 1 ampul/24jam
Mecobalamin: 500mg
2. Macam infus yang terpasang
RL 500 ml

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Tidak terkaji Keletihan otot Hambatan
Do : Pasien terpasang pernafasan ventilasi spontan
ventilator, pasien tampak sesak
nafas, hasil pemeriksaan PO2
pada pemeriksaan AGD : 63,4
mmHg, hasil SAO2 : 92,3 %
RR : 35 x/menit.
2. Ds : Tidak terkaji Mucus berlebih Ketidakefektifan
Do : Pasien terlihat sesak nafas, bersihan jalan
RR : 35x/menit, Terdapat nafas
sumbatan jalan nafas pada
selang ET berupa secret yang
sedikit kental, Terdengar bunyi
 wheezing pada suara nafas
pasien.
3. Ds : Tidak terkaji Kelebihan Kelebihan
Do : Pasien terlihat sesak asupan cairan. volume cairan
nafas, RR : 35x/menit, terdapat
edema pada tangan kanan dan
kiri derajat II, Pada
pemeriksaan laboratorium hasil
hemoglobin 8,3 g/dl (
mengalami penurunan dari
rentang normal), Pada
pemeriksaan laboratorium hasil
hematokrit 22,2 ( mengalami
penurunan ) , Balance cairan
265 ml, Turgor kulit pasien
kering, TD : 101/58mmHg, N
:145x/menit, RR : 35x/menit.

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan Ventilasi Spontan Berhubungan dengan Keletihan Otot
Pernafasan
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Berhubungan dengan Mucus Berlebih
3. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Kelebihan Asupan Cairan.
INTERVENSI

No. Dx Tanggal NOC NIC

1. 13 Jan 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x8 jam NIC : Manajemen jalan nafas buatan
Ketidakefektifan diharapkan gangguan ventilasi dapat berkurang. 1. Selalu mencuci tangan
bersihan jalan NOC : Status pernafasan = Ventilasi 2. Ganti tali Et setiap 24 jam, inspeksi kulit dan
nafas b.d mucus Indikator IR ER mukosa mulut, dan lakukan reposisi ET disisi
berlebih Frekuensi pernafasan 1 4 mulut secara bergantian
Irama pernafasan 1 4 3. Monitor suara ronkhi dan creakles dijalan
Kedalaman inspirasi 1 4 nafas.
Dyspnea saat istirahat 1 4 4. Monitor warna, jumlah, konsistensi
Keterangan : mukus/secret.
1 : Deviasi berat dari kisaran normal. 5. Lakukan perawatan rongga mulut
2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran norma. 6. Letakan peralatan tambahan intubasi dan
3: Deviasi sedang dari kisaran normal. ambubag di tempat yang mudah dijangkau.
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 7. Tinggikan kepala sama dengan atau lebih
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal. besardari 30 derajat.
2. 13 Jan 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x8 jam NIC : Penghisapan lender pada jalan nafas
Gangguan diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1. Lakaukan tindakan cuci tangan.
Ventilasi pasien dapat berkurang. 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Spontan NOC : Status pernafasan = Kepatenan jalan nafas. melakukan suction
Berhubungan Indicator IR ER 3. Monitor status oksigenasi pasien ,status
dengan Frekuensi pernafasan 1 4 neurologis.
Keletihan Otot Suara nafas tambahan 1 4 4. Informasikan kepada keluarga tentang
Pernafasan Akumulasi sputum 1 4 pentingnya suction.
Kedalaman inspirasi 1 4 5. Monitor dan catat warna, jumlah, dan
Akumulasi sputum 1 4 konsistensi sekret.

Keterangan : 6. Bersihkan area suction

1 : Deviasi berat dari kisaran normal.

2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran norma.
3: Deviasi sedang dari kisaran normal.
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal.
3 13 Jan 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x8 jam NIC : Manajemen cairan
Kelebihan diharapkan pasien tidak mengalami kelebihan 1. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
cairan volume cairan output pasien
berhubungan NOC : Keseimbangan cairan. 2. Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan Indikator IR ER dengan retensi cairan (penurunan hematokrit,
kelebihan Keseimbangan intake dan 2 4 penurunan hemoglobin, peningkatan berat
asupan cairan output dalam 24jam jenis)
Edema 2 4 3. Monitor status hemodinamik
Turgor kulit 2 4 4. Monitor status hidrasi (membran mukosa,
Hematokrit 22,2% 40% denyut nadi adekuat.
Keterangan : 5. Monitor tanda-tanda vital pasien
1 : Sangat terganggu 6. Kaji lokasi dan luas edema
2 : Banyak terganggu 7. Berikan cairan dengan tepat
3 : Cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu.
Implementasi
No Dx Tanggal Implementasi Evaluasi Formatif
1 13/01/20 DS : -
08.00  Mencuci tangan DO :
08.20  Mengganti tali ET  Tali ET klien di ganti dengan hipafik yang baru
08.40  Membersihkan bagian  Mulut klien tampak bersih, gigi klien terlihat berlubang
mulut klien  Mukosa bibir terlihat kering
08.55  Memonitor suara ronkhi di  Tidak ada suara ronkhi
jalan nafas  Warna secret kuning kecoklatan, jumlah nya sedikit 150ml, dan
09.05  Memonitor warna, jumlah, sedikit kental
konsistensi sekret
2 08.00  Mencuci tangan DS : -
08.30  Melakukan suction DO :
09.00  Memonitor oksigenasi klien  Selang ET sudah bersih dari sekret
09.05  Memonitor dan mencatat  SPO2 klien : 95%
warna, jumlah dan  Warna secret kuning kecoklatan, jumlah 150ml & sedikit kental
konsistensi secret  Daerah mulut klien tampak bersih
09.10  Membersihkan area suction
3 10.00  Memonitor hasil DS : -
laboratorium DO :
10.30  Memonitor status hidrasi  Hasil laboratorium klien, hemoglobin : 12,2 dan hematocrit :
klien 32,8
 Mukosa bibir klien tampak kering, turgor kulit klien juga tampak
kering
1 14/01/20 DS : -
08.10  Mencuci tangan DO :
08.15  Mengganti tali ET  Tali ET klien diganti dengan hipafik yang baru
08.25  Melakukan oral hygiene  Posisi klien semi fowler 30 derajat
08.55  Memposisikan semi fowler  Mulut klien terlihat lebih bersih dan mukosa bibir kering &
pecah pecah

2 08.10  Mencuci tangan DS : -

08.20  Melakukan suction DO :
08.35  Memonitor oksigensi klien  Selang ET sudah bersih dari secret
08.45  Memonitor & mencatat  SPO2 klien : 96%
warna, jumlah, konsistensi  Warna secret kuning kecoklatan, jumlah 110ml dan sedikit
secret kental
 10.15  Memonitor tanda tanda vital DS : -
klien DO :
10.25  Mengkaji lokasi dan luas  TD : 89/52
edema  N : 144x/menit
10.40  Memberikan cairan infus  Suhu : 36,9 derajat
RL klien  RR : 36x/menit
 Lokasi edema di tangan kanan dan kiri, luasnya dari jari jari
samapi siku tangan
 Klien terpasang infus RL 500 ml

Evaluasi
No Dx Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
1 13/01/2020 S:- Fio, Anis
O:
 Tali ET klien di ganti dengan hipafik yang baru
 Mulut klien tampak bersih, gigi klien terlihat berlubang
 Mukosa bibir terlihat kering
  Tidak ada suara ronkhi
 Warna secret kuning kecoklatan, jumlah nya sedikit 150ml, dan sedikit kental
A:
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 1 4
Irama pernafasan 1 4
Kedalaman inspirasi 1 4
Dyspnea saat istirahat 1 4
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 13/01/2020 S:- Nurul,
Defindra
O:
 Selang ET sudah bersih dari sekret
 SPO2 klien : 95%
 Warna secret kuning kecoklatan, jumlah 150ml & sedikit kental
 Daerah mulut klien tampak bersih
A:
Indicator IR ER
Frekuensi pernafasan 1 4
 Suara nafas tambahan 1 4
Kedalaman inspirasi 1 4
Akumulasi sputum 2 4
Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 13/01/2020 S:- Nurul, Anis

O:
 Hasil laboratorium klien, hemoglobin : 12,2 dan hematocrit : 32,8
 Mukosa bibir klien tampak kering, turgor kulit klien juga tampak kering
A:
Indikator IR ER
Keseimbangan intake dan output 2 4
dalam 24jam
Edema 2 4
Turgor kulit 3 4
Hematokrit 32,8% 40%
Masalah sebagian teratasi
 P : Lanjutkan intevensi

1 14/01/2020 S:- Defindra,

Fio
O:
 Tali ET klien diganti dengan hipafik yang baru
 Posisi klien semi fowler 30 derajat
 Mulut klien terlihat lebih bersih dan mukosa bibir kering & pecah pecah
A:
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 1 4
Irama pernafasan 2 4
Kedalaman inspirasi 1 4
Dyspnea saat istirahat 2 4
Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 14/01/2020 S:- Fio, Nurul
O:
 Selang ET sudah bersih dari secret
 SPO2 klien : 96%
 Warna secret kuning kecoklatan, jumlah 110ml dan sedikit kental
A:
Indicator IR ER
Frekuensi pernafasan 1 4
Suara nafas tambahan 1 4
Kedalaman inspirasi 1 4
Akumulasi sputum 3 4
Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 14/01/2020 S:- Anis, Nurul

O:
 TD : 89/52
 N : 144x/menit
 Suhu : 36,9 derajat
  RR : 36x/menit
 Lokasi edema di tangan kanan dan kiri, luasnya dari jari jari samapi siku tangan
 Klien terpasang infus RL 500 ml
A:
Indikator IR ER
Keseimbangan intake dan output 2 4
dalam 24jam
Edema 2 4
Turgor kulit 3 4
Hematokrit 34,7% 40%
Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi