KUESIONER PENDATAAN TERPADU TATANAN RU

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAH

Propinsi : Alamat :
Kabupaten / Kota : RT :
Kecamatan : RW :
Desa / Kelurahan : No. Rumah :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR SANITASI DASAR, RUMAH TANG

Hubungan
dg.

Golongan
Darah
Nama Kepala Keluarga dan Jenis Pendidikan Jenis Penghasilan
No Tanggal Lahir Kepala
Anggota Keluarga Kelamin Terakhir Pekerjaan Sebulan (Rp.)
Rumah
Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Diet Sayur dan

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Aktifitas Fisik
ASI Eksklusif

Cuci Tangan
Menimbang
Persalinan

dlm rumah

Imunisasi

Klasifikasi
Air Bersih

Merokok

No
Tidak
PSN

Buah

PHBS

1 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
N TERPADU TATANAN RUMAH TANGGA
WARINGIN TIMUR TAHUN 2016

Nama Pewawancara :
Tanggal :

I DASAR, RUMAH TANGGA SEHAT DAN KELUARGA SADAR GIZI

INDIKATOR SANITASI DASAR
Alat

Lantai Rumah
Jenis Jamban

Bahan Utama

Pembuangan
Jenis Sarana
WC/Jamban
Klasifikasi

Akhir SPAL

Pemilahan
Sarana Air

Air Minum
Kriteria Buku Kontrasepsi

Sampah
Sampah
Rumah

Rumah
Minum
SANITASI

SPAL
Sasaran KIA yang
DASAR
Digunakan

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI

Menimbang BB

Suplemen Gizi
umum 6 bulan

Menggunakan
sampai anak

Klasifikasi
Makan Gizi

No
Beryodium
tiap bulan

Kadarzi
seimbang
ASI saja

Garam

Minum

1 38 39 40 41 42 43
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI
No Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
3 Menimbang BB tiap bulan Apakah balita yang ada di rumah ini Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap
telah ditimbang setiap bulan? bulan pada tiga bulan terakhir

4 ASI saja sampai anak umum 6 Apakah bayi umur > 6 bulan - 1 tahun Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak
bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir
lahir sampai umur 6 bulan?

5 Makan Gizi seimbang Apakah penghuni rumah menerapkan Penghuni rumah telah menerapkan menu gizi seimbang sesuai
makan gizi seimbang? dengan faktor resiko yang dimiliki masing-masing anggota
keluarga

6 Menggunakan Garam Beryodium Apakah garam yang digunakan telah Penghuni rumah menggunakan garam beryodium
mengandung yodium?

7 Minum Suplemen Gizi Apakah penghuni rumah yang Penghuni rumah beresiko kekurangan gizi adalah bayi umur 6-
beresiko kekurangan gizi telah minum 11 tahun, balita 12-59 bulan, ibu hamil dan ibu nifas
suplemen gizi?

8 Klasifikasi Kadarzi -
 Keterangan

Keterangan
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi atau balita
Pendekatan perilaku terkini (current behavior). Gunakan angka (1) jika Ya; (2)
jika Tidak
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi berumur < 1 tahun sampai
24 jam terakhir pada saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior)
Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak

Berlaku untuk semua keluarga sampai 24 jam terakhir pada saat dilakukan
wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior)
Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak

Berlaku untuk seluruh keluarga dalam 24 jam terakhir pada saat dilakukan
wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior)
Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak

Berlaku untuk bayi umur 6-11 bulan mendapatkan vitamin A biru, balita 12-59
bulan mendapatkan vitamin A merah, ibu hamil mendapatkan tablet tambah
darah 90 biji dan ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior)
Gunakan angka (1) jika Ya; (2) jika Tidak

Jika semua jawaban (no. 38-42) adalah Ya, maka termasuk keluarga sadar gizi
(Kadarzi)
 REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

Umur
Hubungan
dengan
Nama Kepala Keluarga dan Jenis Pendidikan
No Kecamatan Desa / Kelurahan Tanggal Lahir Kepala
Anggota Keluarga kelamin Thn Bln Terakhir
Rumah
Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Telawang Tanah Putih Perempuan Kepala RT Diploma IV, S1
2 Telawang Tanah Putih Isteri / suami
3 Telawang Tanah Putih Anak
4 Telawang Tanah Putih Kepala RT
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
 REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

Alamat

No. ID Rumah

Pewawancara
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan
Anggota Keluarga Jalan / Dusun / Dukuh RT. RW.

1 2 3 4 10 11 12 13 14
1 Telawang Tanah Putih Jl. Ki Hajar Dewantara No. 15
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
 REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

Tgl. Wawancara
Golong-
Nama Kepala Keluarga dan Penghasilan
No Kecamatan Desa / Kelurahan Jenis pekerjaan an
Anggota Keluarga sebulan (Rp.)
Darah

1 2 3 4 15 16 17 18
1 Telawang Tanah Putih 21 Jan 2014 PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiuna 2,000,000 Belum P
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
 REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR SAN

Kontrasepsi
Buku KIA

WC/Jamban
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan Kriteria Sasaran
Anggota Keluarga

1 2 3 4 19 20 21 22
1 Telawang Tanah Putih Balita (12-59 bulan) Susuk/AKBK Tidak Punya (-)
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR SANITASI DASAR

Sarana Air Minum

Jenis Jamban
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan
Anggota Keluarga

1 2 3 4 23 24
1 Telawang Tanah Putih Jamban dg kloset tanpa septik tankTidak Punya (-)
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR SANITASI D

Jenis Sarana Air

Bahan Rumah
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan

Rumah
Minum
Anggota Keluarga

1 2 3 4 25 26 27
1 Telawang Tanah Putih Sumur gali terlindungi Milik sendiri Kayu rupa-rupa
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR SANITASI DASAR

Pemilahan Sampah
Lantai Rumah

Akhir SPAL
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan

SPAL
Anggota Keluarga

1 2 3 4 28 29 30
1 Telawang Tanah Putih Lain-lain Tidak Ada (-) Tidak Punya (-)
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR SANITASI DASAR INDIKATOR PER

Pembuangan Sampah

Air Bersih (per rumah)

umur sampai 6 bulan)

Cuci Tangan (semua

Menimbang (semua
ASI Eksklusif (bayi

anggota keluarga)

anggota keluarga)
Persalinan (Balita
Anak Terakhir)
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan
Anggota Keluarga

1 2 3 4 31 32 33 34 35 36
1 Telawang Tanah Putih Dibuang ke TPS
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Aktifitas Fisik (semua

Diet Sayur dan Buah
Jamban Sehat (per

dlm rumah (semua

anggota keluarga)

anggota keluarga)

anggota keluarga)
Merokok (semua
PSN (per rumah)

(semua anggota

Tidak Merokok
Nama Kepala Keluarga dan

Imunisasi
keluarga)
No Kecamatan Desa / Kelurahan

rumah)

Tidak
Anggota Keluarga

1 2 3 4 37 38 39 40 41 42 43
1 Telawang Tanah Putih
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
 REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

INDIKATOR KADARZI

Minum Suplemen Gizi

Menggunakan Garam
ASI saja sampai anak

Makan Gizi seimbang

Keluarga Menimbang

umum 6 bulan
BB tiap bulan

Beryodium
Nama Kepala Keluarga dan Klasifikasi Klasifikasi
No Kecamatan Desa / Kelurahan
Anggota Keluarga PHBS KADARZI

1 2 3 4 44 45 46 47 48 49 50
1 Telawang Tanah Putih Tidak (-)
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
REKAP DATA SASARAN, PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA, KELUARGA SADAR GIZI DAN
SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

Klasifikasi
Nama Kepala Keluarga dan
No Kecamatan Desa / Kelurahan SANITASI
Anggota Keluarga
DASAR

1 2 3 4 51
1 Telawang Tanah Putih
2 Telawang Tanah Putih
3 Telawang Tanah Putih
4 Telawang Tanah Putih
5 Telawang Tanah Putih
6 Telawang Tanah Putih
7 Telawang Tanah Putih
8 Telawang Tanah Putih
9 Telawang Tanah Putih
10 Telawang Tanah Putih
11 Telawang Tanah Putih
12 Telawang Tanah Putih
13 Telawang Tanah Putih
14 Telawang Tanah Putih
15 Telawang Tanah Putih
16 Telawang Tanah Putih
17 Telawang Tanah Putih
18 Telawang Tanah Putih
19 Telawang Tanah Putih
20 Telawang Tanah Putih
21 Telawang Tanah Putih
22 Telawang Tanah Putih
23 Telawang Tanah Putih
24 Telawang Tanah Putih
25 Telawang Tanah Putih
26 Telawang Tanah Putih
27 Telawang Tanah Putih
28 Telawang Tanah Putih
 KUESIONER PENDATAAN TERPADU TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :

PENDATAAN INDIKATOR SANITASI DASAR

INDIKATOR SANITASI DASAR
Klasifikasi

Bahan Utama

Pembuangan
Jenis Sarana
Nama Kepala Keluarga
WC/Jamban

Akhir SPAL
Sarana Air

Pemilahan
Air Minum
No SANITASI

Sampah

Sampah
Jamban

Rumah

Rumah

Rumah
Minum

Lantai

SPAL
Jenis
DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 PENDATAAN KELUARGA SADAR GIZI

Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :

INDIKATOR KELUARGA SADAR GIZI

Suplemen Gizi
umum 6 bulan

Menggunakan
BB tiap bulan

sampai anak
Menimbang

Makan Gizi
No Nama Kepala Keluarga

Beryodium
seimbang
ASI saja

Garam

Minum
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
JUMLAH
Klasifikasi
Kadarzi

8
 DAFTAR HADIR
PEMBINAAN KADER
KELURAHAN SETIAJAYA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN