PENYUSUNAN JADWAL DAN

TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

UKM DENGAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
No.
:UKM/IV/SOP. /2018
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 3 Januari 2018
Terbit
Halaman :1/2
UPT
PUSKESMAS dr. ANEKA YENNY W
SURUH NIP.198301082010012014

1. Pengertian Kegiatan yang dilaksanakan dalam rangka penyusunan jadwal dan tempat
kegiatan pelaksanaan program antara pelaksana program dengan lintas
program maupun lintas sektor terkait.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk membuat penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait di
Puskesmas Suruh.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 188.45/05/35.03.010.14.001/2017
tentang Strategi Komunikasi, Koordinasi dan Integrasi
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur/ 1. Pelaksana program membuat undangan untuk pelaksana program,
Langkah- lintas program maupun lintas sektor
langkah 2. Pelaksana program menyebarkan undangan kepada pihak terkait yaitu
lintas program dan lintas sektor
3. Pelaksana program bersama lintas program dan lintas sektor
melakukan penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
4. Petugas mencatat hasil kesepakatan dalam notulen
6. Diagram -
Alir
7. Unit 1. Penanggung jawab dan Pelaksana program
Terkait 2. Lintas Program
3. Lintas Sektor
8. Rekaman
Tanggal Mulai
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jalan Route Jend. Sudirman Kecamatan Suruh Telp. (0355) 793343
TRENGGALEK 66361
Email : puskesmassuruhtrenggalek@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK
PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana program membuat undangan untuk

1.
pelaksana program, lintas program maupun lintas sektor?
Apakah pelaksana program menyebarkan undangan kepada
2.
pihak terkait yaitu lintas program dan lintas sektor?
Apakah pelaksana program bersama lintas program dan
3. lintas sektor melakukan penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM?
Apakah petugas mencatat hasil kesepakatan dalam
4.
notulen?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) =∑ ya X 100 =....%

∑ ya+tidak

Auditor

……………………………………
 STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jl. Route J. Sudirman, Telp. (0355) 793343 Suruh
TRENGGALEK 66361
Tahun 2018