ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA KLIEN NY.

K DENGAN HIPERTENSI
DI KELURAHAN PEMATANG KANDIS,MERANGIN

Asuhan keperawatan dibawah ini akan menguraikan pengkajian pada lansia dengan
gangguan pada sistem kardiovaskular yaitu Hypertensi.

Pengkajian : dilaksanakan pada hari senin, tanggal 4 Desember 2017 pukul 16.30 WIB sampai
dengan selesai pada pukul 17.30 WIB di home care.

Pengumpulan data:

1. Data biografi :
a. Nama : Ny K
b. Tempat dan tanggal lahir : Bangko,13 juli 1953
c. Pendidikan terakhir : SLTP
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin beranak dua
f. TB/BB : 145cm/ 40 kg
g. Penampilan umum : Bersih,rapi,bertubuh sedang,ramah
h. Ciri-ciri tubuh : Jalan masih tegak,sebagian rambut telah
Memutih
i. Alamat :Bangko
j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Anak klien yang kedua
k. Hubungan dengan klien : Anak kandung
2. Genogram : Riwayat keluarga
Keluarga dari pihak ibu keluarga dari pihak ayah

Keterangan:

:laki-laki
:perempuan meninggal

:laki laki meninggal

:klien ibu K

:Tinggal serumah

3. Riwayat pekerjaan :
Pekerjaan saat ini :Berdagang manisan dirumah
Pekerjaan sebelumnya: Berdagang manisan dirumah
Sumber penghasilan sekarang:dari hasil berdagang manisan dirumah dan dari putrinya
untuk mencukupi kebutuhan sehari hari.
4. Riwayat lingkungan hidup:
Klien tinggal dilingkungan yang agak ramai penduduknya,kondisi rumah klien bersih
dan rapi,peralatan makan tertata rapi dirak piring,pertukaran udara dan cahaya matahari
cukup bersih.Tingkat kenyamanan dan privacy cukup terjamin.
5. Riwayat rekreasi:
Klien mengaku sering berjalan-jalan kerumah tetangga untuk mengunjungi tetangganya
sekedar untuk mengobrol.Klien juga mengatakan sangat senang dalam satu tahun
terakhir ini,karna adanya posbindu PTM dan posyandu lansia di daerahnya,dan 2 kali
dalam sebulan diadakan pemeriksaan fisik,pengobatan gratis dan senan lansia.Kegiatan
rekreasi setiap hari bersama keluarga dilakukan dengan menonton TV bersama
dimalam hari.
6. Sistem pendukung:
Didekat rumah terdapat puskesmas,dengan tenaga keperawatan yang setiap 2 kali
dalam sebulan datang keposyandu untuk memperhatikan kesehatan para
lansia,sehingga Ny K dan keluarga merasakan kondisi kesehatannya sangat dibantu
pengawasannya oleh hadirnya perawat puskesmas
7. Deskripsi kekhususan:
 Klien mengatakan rajin berpuasa setiap hari senin dan kamis. Sholat 5 waktu juga
dilaksanakan oleh klien secara rutin dan terkadang ikut sholat berjamaah dimushola
dekat rumah.
8. Status kesehatan:

Klien mengatakan menderita darah tinggi dan penglihatannya juga mulai kabur sejak
5 tahun yang lalu. Klien mengatakan pusing dan nyeri pada tengkuk dan penglihatannya
menjadi gelap saat tekanan darahnya meningkat.
Problem (P) : Nyeri dirasa jika tekanan darahnya meningkat.
Quality (Q) : Nyeri dirasa dari kepala sampai ketengkuk.
Region (R) :Nyeri daerah kepala sampai ketengkuk.
Severity scale (S) :Bila os tidak bisa tidur,kepalanya akan pusing dan tengkuknya akan
terasa sakit.
Timing : Saat tekanan darah tinggi.
Klien sudah mengetahui tekanan darah tinggi sejak berumur 40 th,dan telah banyak
mendapatkan informasi dari perawat yang bertugas mengenai penyakitnya dan
pantangan-pantangan yang harus dperhatikan oleh klien serta kegiatan apa yang harus
dilakukan dan dihindari oleh klien.Tetapi setelah dilaksanakan pengkajian,terlihat klien
kurang memahami pantangan yang harus dijalaninya.
Obat-obatan : Bila nyeri biasanya perawat memberikan obat pereda nyeri,dan bila
tekanan darahnya naik perawat memberikan obat penurun tekanan darahnya.
Status imunisasi : -
Alergi terhadap obat-obat,makanan maupun zat paparan lain seperti debu,cuaca tidak
ada pada klien.
9. ADL (activity daily living)
Berdasarkan indeks KATZS,pemenuhan kebutuhan ADL klien diskor dengan A karna
berdasarkan pengamatan mahasiswa, klien mampu memenuhi kebutuhan
makan,berpakaian,dan melakukan mobilisasi secara mandiri.
Kebutuhan istirahat tidur kadang kadang terganggu bila ada masalah dan nyeri pada
bagian kepala kambuh.Pada pengkajian personal hygiene klien tampak bersih.
Psikologis klien meliputi:
 Persepsi klien terhadap penyakit :klien merasa wajar karna umurnya sudah tua.
  Konsep diri baik karna klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau
menerima kehadiran orang lain.
 Emosi klien stabil
 Kemampuan adaptasi klien baik, terlihat dari seringya klien mengunjungi
tetangganya.
 Mekanisme pertahanan diri : klien menganggap kehidupan diluar dari daerah
tempat tinggalnya sudah tidak menarik lagi baginya,klien ingin menghabiskan
hari tuanya dengan keluarganya,dan mengatakan senang tinggal dekat dengan
keluarganya dan kebutuhan makan,istirahat dan yang lain terpenuhi.
10. Tinjauan sistem
a) Keadaan umum : baik,klien tampak bersih.
b) Tingkat kesadaran : CM (compos mentis).
c) Skala koma glasgow (GCS) :15.
d) Tanda-tanda vital : N :100 x/mnt, S:36,5˚C , RR:24 x/mnt, TD: 160/100 mmHg.
e) Sistem kardiovaskuler:
 Inspeksi :keadaan umum terlihat baik
 Palpasi : Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.
 Perkusi : Tidak ada suara redup,pekak atau suara abnormal lain.
 Auskultasi: irama jantung teratur,tidak ada suara lain menyertai.
f) Sistem pernafasan :
 Inspeksi : dada ka/ki terlihat simetris,pergerakan otot dada (-),cuping
hidung (-).
 Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.
 Perkusi : Suara paru ka/ki seimbang.
 Auskultasi :Suara pekak, redup, wheezing (-)
g) Sistem integumen :
 Inspeksi : tekstur kulit terlihat kendur,keriput (+), peningkatan pigmen
(+), dekubiktus (-), bekas luka (-).
 Palpasi : turgor kulit normal.
h) Sistem perkemihan :
Klien mengatakan biasa buang air kecil dikamar mandi, frekuensi 3-4
x/hari,jumlah buang air kecil ±100 cc,ngompol (-).
 i) Sistem muskuloskeletal :
Rentang pergerakan sendi klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan,
osteoporesis (-), kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas ka/ki sama
kuat,tidak ada kelainan tulang, atrofi dll.
j) Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi : tidak ada
pembesaran kelenjar.
k) Sistem imunitas
Klien mengatakan belum pernah disuntik imunisasi, sensitivitas terhadap zat
alergen (-), riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi, klien mengatakan
tidak tahu.
l) Sistem gastrointestinal
Klien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan dari masakan anaknya
kadangkala dikasih tetangga, kadang – kadang minum teh. Klien mampu
menghabiskan satu porsi makanan yang disediakan tanpa keluhan mual. Klien
mengatakan setelah mengetahui penyakitnya membuatnya makan secara teratur
dan mengurangi asupan garam,dan merasakan berat badannya tetap
stabil.keadaan gigi klien sudah mulai ompong,klien mengatakan tidak ada
kesulitan menelan dan mengunyah makanan.
m) Sistem reproduksi
Klien mengatakan punya anak dari hasil pernikahannya,riwayat berhenti
menstruasi lebih kurang 18 tahun yang lalu.
n) Sistem persyarafan
Keadaan status mental klien baik dengan emosi stabil,Respon klien terhadap
pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas, suara pelo (-),bahasa
yang digunakan adalah bahasa bangko dan bahasa indonesia. Interpretasi klien
terhadap lawan bicara cukup baik.
Penglihatan agak kabur tapi klien mampu pergi keluar rumah dan mengunjungi
tetangga tanpa bantuan orang lain,dan klien juga mampu mengikuti kegiatan
senam dengan baik. Klien kabur melihat jarak dekat dan rabun bila melihat
jauh.kemampuan pendengaran masih baik.
11. Sistem kognitif /afektif /sosial
 a) Short portabel mental status questionaire (SPMSQ )dengan skore 10,fungsi
intelektual utuh.
b) Mini mental state exam (MMSE) dengan skor 25,aspek kognitif dari fungsi
mental dalam keadaan baik.
c) Inventaris depresi beck,dengan skor :3 pada keragu raguan,kesulitan kerja dan
keletihan. Jadi tidak ada tanda-tanda depresi padaklien.
d) Apgar keluarga dengan lansia, skor :8 dimana fungsi sosial klien dalam
keadaan normal.
12. Data penunjang
Hasil pemeriksaan gluko test (-)
13. Analisa Data:
NO Data Etiologi Masalah
1 DS: Tekanan darah Nyeri akut
- Klien mengeluh pusing tinggi
- Klien mengatakan nyeri pada
tengkuk bila ada masalah dan
tidak bisa`tidur
- Frekuensi nyeri hilang timbul
- Lokasi nyeri menetap yaitu
didaerah tengkuk
- Riwayat darah tinggi sejak
berumur 40 th.
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan dan gelisah
- Klien tampak memegangi area
tengkuk
- Skala nyeri 7 (rentang 1-10)
- Keringat dingin
- Hasil pemeriksaan fisik:
T/D:160/100mmHg, : N :100
x/mnt, S:36,5˚C , RR:24 x/mnt,
 2 DS : Keterbatasan Resiko cidera
- Klien mengatakan matanya penglihatan
terasa kabur sejak 5 tahun yang
lalu
- Klien mengatakan bila tekanan
darahnya naik pandangannya
menjadi gelap
DO :
- Klien berjalan tegap,cara
berjalan seimbang tapi ragu-
ragu
- Klien kabur melihat jarak
dekat,dan rabun melihat jauh
3

14. Diagnosa keperawatan :

a. Nyeri akut b/d Perjalanan penyakit (hipertensi)
b. Resiko cidera b/d keterbatasan penglihatan
c.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 DX: No 1 - Setelah  Obsevasi - Analgesik
diberikan nyeri,scala membantu dalam
asuhan nyeri dan menekan respon
keperawatan kualitas nyeri nyeri dan
selama 3 serta bila menimbulkan
hari,nyeri
 berkurang disertai rasa kenyamanan pada
ditandai mual klien
dengan:  Monitor tanda – - Untuk melihat
- nyeri pada tanda vital perkembangan
tengkuk secara rutin penyakit. Juga
berkurang mempertimbangkan
- pusing pengobatan apa
berkurang yang sebaiknya
- istirahat diberikan (
tidur  Kurangi nonfarmakologis
tercukupi 5- konsumsi garam atau farmakologis )
7 jam berlebihan ( - Natrium akan
seperti ikan asin menarik air, yang
) akan berakibat
 Tingkatkan menambah beban
olahraga ringan kerja jantung.
dengan teratur
seperti jalan - Untuk meningkatkan
kaki kebugaran tubuh
 Istirahat cukup
- Kurang istirahat
dapat
mempengaruhi
emosi. Gangguan
emosi dapat menjadi
factor yang ada pada
 Mengendalikan pasien hipertensi
berat badan - Obesitas dapat
memicu terjadinya
hipertensi. Dengan
mengendalikan berat
badan dalam rentang
ideal berarti
 mengurangi resiko
 Ajarkan klien kejadian hipertensi
membuat obat - Obat tradisional
tradisional yang memiliki efek
dapat samping yang
mengurangi minimal bahkan tidak
gejala hipertensi ada dibandingkan
dengan obat medis.
Disamping itu biaya
juga menjadi alas an
utama anjuran

 Kolaborasi penggunaan obat

Berikan obat tradisional

anti hipertensi - Pada hipertensi berat

sesuai dosis obat anti hipertensi

lebih baik untuk
digunakan. Karena
efek obat lebih cepat.

2 DX: No 2 Setelah diberikan  Tinggikan - Tindakan ini dapat

asuhan keperawatan tempat mengurangi resiko
selama 3 hari,cidera tidur.letakkan jatuh
tidak terjadi benda dimana
ditandai dengan: klien dapat
- Klien tidak melihat dan
mengalami meraihnya
cidera atau tanpa klien
trauma menjangkau
terlalu jauh
 Modifikasi - Gangguan
lingkungan penglihatan atau
untuk menggunakan
pelindung mata
 menghilangkan dapat
kemungkinan mempengaruhi
bahaya resiko cidera yang
 Singkirkan berasal dari
penghalang gangguan
dari jalur ketajaman dan
berjalan kedalaman
 Pastikan pintu persepsi.
dan laci
tertutup atau
terbuka dengan
sempurna

15. Implementasi
Waktu/Tanggal Implementasi Evaluasi