II. 1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Alamat :
Selanjutnya di sebut Pihak II (Kedua) / Pihak Menggadai
Nama Nama
Saksi - Saksi
Nama Tanda Tangan
1. 1. (............................)
2. 2. (............................)
3 3. (............................)
4 4. (............................)
5 5. (............................)