LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
RASA AMAN DAN NYAMAN PADA TN. P
DI RUANG AKAR WANGI RSUD BOYOLALI

Disusun oleh:
SANG KOMANG PROKLAMASINDO MUKTI
P 1337420617005

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
 Asuhan Keperawatan pada Tn. P dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman Nyeri
dengan Diagnosa Medis Hernia Femoralis
di Ruang Akar Wangi RSUD Boyolali

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Selasa, 17 Juli 2018 Ruang/RS : Akar Wangi/ RSUD Boyolali
A. BIODATA
1. Biodata Klien
Nama : Tn. P
Umur : 65 tahun
Alamat : Cepogo, Boyolali
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 16 Juli 2018
Diagnosa medis : Hernia Femoralis
Nomor register : 18******
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Alamat : Cepogo, Boyolali
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Anak
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada area abdomen.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2018 klien mengeluh nyeri pada area abdomen, sesak saat
bernafas, di lipat paha sebelah kiri terdapat benjolan kecil berisi cairan, namun tidak
sakit saat bergerak atau ditekan. Dan klien justru menekan benjolan tersebut untuk
dapat berjalan. Karena khawatir dengan kondisi kesehatan Tn. P, keluarga membawa
klien ke RSUD Boyolali pukul 19.30 WIB. Di UGD, klien diberi infus Tutofusin 20
tpm dan dipindahkan ke Akar Wangi pada siang harinya. Selama di ruang Akar
Wangi klien mendapat terapi infus Tutofusin 20 tpm, terapi obat injeksi Ketorolax
3x30 mg , injeksi Ranitidine 2x50 mg, Aspilet 3x75 mg, ISDN 3x5 mg.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien menceritakan bahwa terakhir merasakan nyeri akut seperti saat ini saat
masih bujang dahulu (± saat usia 17 tahun) dan untuk mengatasinya klien
mengatakan cukup ke tukang pijat dan kemudian nyeri akut yang dirasakannya
 mulai berkurang dan hilang. Kemudian setelah itu tidak pernah mengalami riwayat
sakit seperti sebelumnya sampai saat ini.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan klien, keluarga juga tidak ada riwayat penyakit dalam seperti asma, diabetes,
hipertensi, penyakit jantung maupun penyakit menular lainnya.

D. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sangat peduli dengan kesehatannya, klien jarang sakit sebelumnya, saat
sakit klien hanya minum obat warung atau apotek. Jika merasa sudah parah baru
klien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pola makan klien hanya 2x/hari habis berupa nasi, sayur
dan lauk pauk. Klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien sangat jarang minum
air putih melainkan selalu minum teh. Klien jarang makan buah. BB klien 45
kg.
b. Saat dirawat
DS : Selama dirawat pola makan klien tetap teratur 3x/hari dengan menu
dari rumah sakit berupa bubur. Klien menghabiskan porsi yang
diperoleh. Selama dirawat kadang klien memperoleh susu atau teh.
DO : 1) Antopometri
BB : 45 kg TB : 160 cm
BB Ideal = (TB-100) – (TB-100) × 10%
= 54kg
BB 45
2 2 45
IMT = TB = 160 = = 17,57 (kurus)
( )100 ( ) 100
2.56
2) Biochemical
Hb : 15,1 gr/dL
Ht : 44,6 %
3) Clinical Sign
Klien lemah, mukosa merah muda, bibir lembab, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, palpebrae tidak udim.
4) Dietary
Diet yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yaitu lunak
berupa bubur dan minum air putih sebanyak 700 cc/hari serta susu
perhari. Klien menghabiskan porsi dari menu yang diberikan.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
DS : Sebelum sakit klien miksi teratur 4-5 kali dalam sehari dengan warna
kuning jernih dan berbau khas. Defekasi tiap pagi, warna agak
coklat dan konsistensi padat.
 b. Saat dirawat
DS : Klien miksi 3-4 kali dalam sehari. Defekasi 2 hari sekali
DO : Saat dirawat miksi 4-5 kali dalam sehari dengan warna seperti teh
sebanyak 900 cc/hari. Defekasi 2 hari sekali, warna kuning
kecoklatan dan konsistensi cair.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur malam pada pukul 08.00 WIB hingga pukul
04.30 WIB. Klien tidur dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien
merasa segar saat bangun tidur. Klien tidak pernah tidur siang.
b. Saat dirawat
DS : Klien sering terbangun saat tidur malam karena nyeri sering
timbul pada area abdomen. Kurang lebih klien tidur hanya 5 jam
DO : Klien lebih banyak diam dan cukup tidur. Kurang lebih klien
tidur hanya 5 jam
5. Pola Aktivitas dan Latihan

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 2 6. Memakai pakaian 2
2. Mandi 2 7. Kontrol BAB 2
3. Makan 2 8. Kontrol BAK 2
9. Ambulasi atau
4. Toileting 2 2
menggunakan kursi roda
10. Transfer kursi-tempat
5. Menaiki Tangga 2 2
tidur
Skor total : 20
Keterangan :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)
Kesimpulan : Klien ketergantungan total
Aktivitas yang perlu ditunggu : a. Personal hygiene
b. Mandi
c. Toileting
d. Menaiki tangga
e. Mengganti pakaian
f. Kontrol BAK
g. Kontrol BAB
h. Ambulasi/menggunakan kursi roda
i. Transfer kursi-tempat tidur
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien selalu bermusyawarah terhadap keluarga, hubungan dengan perawat dan
dokter baik. Klien memiliki hubungan yang baik dengan rekan sekamar.
7. Pola Kognitif Perseptual Sensori
 Klien tidak mengalami disorientasi waktu, ruang dan orang. Klien tidak
menggunakan alat bantu penginderaan. Klien mampu berkomunikasi dengan lancar
dan memahami pesan yang diterima ketika ditanya. Selain itu, klien mengeluh nyeri
pada daerah abdomen saat ditekan dan terutama saat batuk. Berdasarkan pengkajian
dengan metode PQRST, didapatkan hasil:
a. P (Provokatif)
Provokatif : Klien mengeluh nyeri saat batuk dan saat ditekan
b. Q (Qualitative)
Qualitative :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk
c. R (Radiasi & Region)
Radiasi : Nyeri yang dirasakan tidak menyebar
Region : Nyeri terjadi pada area abdomen
d. S (Skala)
Skala : Nyeri yang dirasakan skala 6
e. T (Time)
Time : Nyeri hilang timbul dan terjadi beberapa detik saja

8. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Body image : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien selalu ber-
syukur dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitas diri : Klien memiliki persepsi diri baik.
Harga Diri : Klien bangga dengan dirinya meskipun dalam kondisi sakit karena
keluarga selalu mensupport.
Ideal Diri : Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan dapat ber-
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Klien adalah seorang ayah yang setiap harinya bertani dan
berhenti beraktivitas semenjak dirawat di RS
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki berusia 65 tahun. Klien mengalami mimpi basah
pertama kali pada usia 14 tahun. Dan klien telah memiliki 2 anak.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan bisa beradaptasi dengan keadaan rumah sakit dan rekan
sekamarnya. Klien tidak pernah memendam masalah sendiri, selalu bercerita dengan
keluarganya terutama sang anak. Di rumah sakit jika ada masalah dengan
kesehatannya, klien selalu terbuka mengungkapkan kepada perawat maupun dokter.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien adalah seorang muslim, namun saat dirawat di RS belum pernah
melaksanakan ibadah solat. Selama dirawat, klien hanya bisa berdoa dari atas tempat
tidur karena keterbatasan aktivitas.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Komposmentis GCS E4 V5 M6
2. TTV
 a. TD : 120/70 mmHg
b. RR : 23x/menit teratur dan dalam
c. Nadi : 72x/menit
d. Suhu : 37°C
3. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala mesocephale
b. Rambut dan Kulit Kepala
Rambut keriting, hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran
merata, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan, kulit kepala bersih.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif.
d. Hidung
Tidak terdapat penumpukan sekret dan tidak ada nyeri bila ditekan
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelingan/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir kering dan merah muda, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat
pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi utuh dan tidak terdapat
karies, gusi berwarna merah muda.
g. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, dan tidak terdapat distensi jugularis.
4. Dada
Inspeksi : simetris, bentuk datar, kosta tidak menonjol, tidak meng-
gunakan otot bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding
dada kanan-kiri
Palpasi : tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan dada
kiri apek intercosta 1 sampai basal interkosta
Perkusi : sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6
Auskultasi : vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6,
tidak ada suara nafas tambahan
5. Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus normal 12x/menit
Palpasi : tidak ada massa, tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesar-
an hepar, terdapat nyeri tekan skala 6 menusuk.
Perkusi : timpani
6. Genetalia
Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih.
7. Anus
Anus tidak terdapat benjolan, tidak ada tanda tanda hemoroid.
8. Ekstremitas
a. Atas
Lengan kiri terpasang infus Tutofusin 20 tpm, tidak ada pitting edema, tidak
terdapat sianosis.
 b. Bawah
Simetris, tidak terdapat edema, akral hangat, skala kekuatan otot anggota gerak
bawah dekstra 3 sinistra 3
9. Integumen
Warna coklat , turgor kulit kembali dalam 2 detik, kuku pendek dan bersi

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 16 Juli 2018 pukul 20.51 WIB

HARGA METODE
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL

HEMATOLOGI
Darah lengkap 15.1 g / dL 14 - 16 Autocounter
Hemoglobin 8760 ribu 4800-10800 Autocounter
Leukosit - /mm 0-20
LED
0.8 L % 1-3 Giemsa
Hitung Jenis Sel
0.1 % 0-1
Eusinofil% % 1-6 Giemsa
89.4 % 50-70 Giemsa
Basofil%
5.1 % 20-40 Giemsa
Neutrofil Batang%
4.6 % 2-8 Giemsa
Neutrofil Segmen%
44.6 % 42-52 Autocounter
Limfosit%
g/dl 6-8
Monosit%
183 10^3/uL 150-450 Autocounter
Hematokrit
4.57 10^6/uL 4.7-6.1 Elektronik Empedance
Protein Plasma
97.7 fL 80-100
Trombosit
33.0 pg 27-32
Eritrosit
33.8 g/dl 32-36
MCV
14.9 %
MCH
MCHC
RDW
33 mg/dl 10-50 Urease -UV
KIMIA KLINIK
0.88 mg/dl 0.9-1.3 Jaffe
UREUM
26 U/L <35 IFCC
CREATININ
14 U/L <41 IFCC
SGOT
SGPT
131 mmol/L 135-148 ISE
ELEKTROLIT
4.5 mmol/L 3.5-5.3 ISE
Natrium
102 mmol/L 98-107 ISE
Kalium
<0.01 ng/ml 0.00-0.02
Chloride
Troponin I
Non Non Rapid
IMUNOSEROLOG
Reaktif Reaktif
I
HBsAG
G. Program Terapi
Per 16 Juli 2018
Tutofusin 20 tpm
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
Aspilet 3 x 75 mg p.o
ISDN 3 x 5 mg p.o

H. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No Hari, Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD

. tanggal
1 17 Juli 2018 DS. Ketidaknorm Nyeri akut
Klien mengatakan alan Organ
berhubungan
sekitar
nyeri.
abdomen dengan agen
DO.
Pasien meringis cidera biologis
kesakitan karena Nyeri Tekan
nyeri pada perut,
Ku sedang,
Gangguan
rasa nyaman

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Tanggal TTD
Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
O Teratasi perawat
1. 17 -7-2018 / Ds: Pasien mengeluh Gangguan rasa 19 -7-2016 /
20.00 WIB nyeri perut. nyaman; nyeri akut 19.30 WIB
P: Saat batuk
berhubungan dengan
Q: tertusuk
R: Abdomen agens cedera biologis
bawah sebelah kiri
S: 6
T: Hilang timbul.
Do: Pasien meringis
kesakitan
TD: 120/70

III. PERENCANAAN
 TTD
Tanggal / Diagnosa
No Tujuan Perawa Intervensi TTD
Jam Keperawatan
t
17 -8-2018 / 1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau vital sign,
20.00 WIB
rasa nyaman; tindakan keperawatan skala nyeri dan
nyeri akut 2x24 jam gangguan tingkat kesadaran.
2. Bantu pasien
berhubungan nyaman : Nyeri
untuk posisi yang
dengan agens teratasi, dengan kriteria
nyaman
cedera hasil :
3. Ajarkan
1. Ekspresi wajah
biologis
manajemen nyeri
klien tidak meringis
dengan teknik
kesakitan
2. Klien menyatakan relaksasi dan guided
nyerinya berkurang imagery (jika
3. Status kenyamanan
memungkinkan )
pasien meningkat 4. Anjurkan istirahat
4. Klien mampu
sampai nyeri hilang
beraktivitas tanpa
5. Kolaborasi obat
mengeluh nyeri
analgetik sesuai
dengan nyeri yang
dirasakan pasien

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal/jam Implementasi Respon
Keperawatan
18 Juli 2018/ 1 1. Memantau vital sign, skala 1. TD: 120/80; S: 36oC; N:
14.30 nyeri dan tingkat kesadaran. 98x/menit; RR: 20x/menit.
Hasil pengkajian nyeri dengan
skala nyeri numerik, klien
mengatakan intensitas nteri yang
dirasakan sedang, yaitu dari nilai 0-
10 klien menunjuk angka 5. Setelah
dikaji tingkat kesadaran dengan
GCS , didapatkan hasil E: 4, M: 5,
18 Juli 2018/ V: 5 Klien merespon dengan sangat
2. Membantu pasien untuk posisi
15.00 yang nyaman baik

18 Juli 2018/ 3. Mengajarkan manajemen nyeri

15.05 dengan teknik relaksasi napas 2. Pasien kooperatif dan
dalam mengatakan sangat nyaman setelah
berganti posisi

18 Juli 2018/
4. Menganjurkan istirahat sampai
3. Pasien kooperatif dan dapat
15.15
nyeri hilang
melakukan relaksasi nafas dalam
secara mandiri
18 Juli 2018/
5. Memberikan injeksi obat
17.00
analgesik berupa ketorolac 30
mg, dan Ranitidine 50 mg
4. DS : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
DO : Ekspresi wajah pasien sudah
tidak meringis

5. DS : pasien mengatakan bersedia

DO : pasien tampak menahan
nyeri saat obat dimasukkan
melalui selang infus
19 Juli 2018/ 1 1. Memantau vital sign, skala 1. TD: 120/80; S: 36,4oC; N:
15.00 nyeri dan tingkat kesadaran. 86x/menit; RR: 20x/menit.
Hasil pengkajian nyeri dengan
skala nyeri numerik, klien
mengatakan intensitas nteri yang
dirasakan ringan, yaitu dari nilai 0-
10 klien menunjuk angka 3. Setelah
dikaji tingkat kesadaran dengan
GCS , didapatkan hasil E: 4, M: 5,
19 Juli 2018/
V: 5 Klien merespon dengan sangat
17.00
baik
 2. Memberikan injeksi obat 2. DS : pasien mengatakan bersedia
analgesik berupa ketorolac 30 DO : pasien tampak menahan
19 Juli 2018/
mg, dan Ranitidine 50 mg nyeri saat obat dimasukkan
19.00
melalui selang infus

3. Mengajarkan manajemen nyeri 3. Pasien kooperatif dan dapat

dengan teknik relaksasi napas melakukan relaksasi nafas dalam
dalam secara mandiri serta klien
mengatakan nyeri yang dirasakan
berkurang

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning TTD

Kode DX Kep.
Jam (SOAP) Perawat
18 Juli 1 S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2018/ 19.45 P: Saat batuk
Q: tertusuk
WIB
R: Abdomen bawah sebelah kiri
S: 3
T: Hilang timbul.
O : ekspresi wajah klien tidak meringis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memantau vital sign, skala nyeri dan
tingkat kesadaran.
2. Memberikan injeksi obat analgesik berupa
ketorolac 30 mg, dan Ranitidine 50 mg
3. Mengajarkan manajemen nyeri dengan
teknik relaksasi napas dalam
19 Juli 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah hilang
2018/ 19.30 O : ekspresi wajah klien tersenyum dan mudah
WIB tertawa
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan