SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat : ……………………

Selanjutnya disebut sebagai -------------------------------------------------------- PEMBERI KUASA

Memilih domisi hukum di kantor hukum kuasanya, menerangkan memberikan kuasa khusus kepada:

1. …
2. …
3. …
4. …

Masing-masing Advokat dan Calon Advokat pada kantor hukum ……, beralamat di Jl. ………, bertindak
sendiri-sendiri maupun bersama-sama mewakili hak serta kepentingan hukum Pemberi Kuasa, selanjutnya
disebut sebagai ----------------------------------------------------------------------------- PENERIMA KUASA

----------------------------------------------------- KHUSUS --------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, membuat, menandatangani, mengajukan Gugatan
Wanprestasi ke Pengadilan Negeri Kelas I.A Bandung terhadap ….., Pekerjaan …, beralamat …,
dalam melaksanakan perjanjian antara Pemberi Kuasa dengan …., sesuai dengan Akta Notaris
….., nomor … tertanggal … tentang Perjanjian Utang-piutang.

Untuk menyelesaikan permasalahan tersebut diatas, penerima kuasa diberikan hak untuk:
1. Bertemu dan berbicara dengan Ketua Pengadilan Negeri Kelas I.A Bandung dan/atau majelis hakim
yang memeriksa dan mengadili perkara ini, pejabat-pejabat pemerintahan dan/atau swasta, instansi
dan/atau para pihak terkait, serta badan-badan lainnya;

2. Membuat, menandatangani, mengajukan gugatan ke Pengadilan Negeri Kelas I.A Bandung,

melakukan mediasi, mengupayakan perdamaian, mengajukan replik, mengajukan dan/atau menolak
bukti-bukti baik tertulis maupun saksi-saksi, mengajukan kesimpulan, menerima salinan putusan dari
Pengadilan Negeri Kelas I.A Bandung.

3. Selanjutnya melakukan segala upaya yang baik, berguna dan penting bagi penerima kuasa untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut diatas dengan cara yang diperkenankan oleh hukum.

4. Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi dan Hak Retensi.

Bandung, 15 Maret 2015

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
15/03/2015
TTD
Rp. 6.000,-
…………………………………. ……………………………

………………………………….
Rp

…………………………………