F-1

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Akhmad Fauzan

2. Tempat & tanggal lahir : Pamekasan 05, 06 1983
3. Pangkat, Gol. Ruang :
4. Jenis Kelamin : Laki laki
5. Agama : Islam
6. Pendidikan Terakhir : S1 Komputer
7. Alamat Kantor : Pangorayan proppo pamekasan
Alamat Rumah : Pangorayaj
8. Email : fauzannao@gmail.com
9. Nomor Telp/HP :085204900418.
10. Jabatan Saat Ini : ......................................................................
Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai …………………………………………..

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun
terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo 3x4

Berwarna

I. DATA PRIBADI

a. Nama (Lengkap dengan Gelar) : Akhmad Fauzan

b. NIP / No. KARPEG :

c. Tempat,Tanggal Lahir : pamekasan 05, 06, 1983

d. Jenis Kelamin : laki laki

e. Pangkat / Golongan :

f. TMT CPNS :

g. Jabatan terakhir :

h. Agama : islam

i. Status Perkawinan :

Jumlah anak :

j. Alamat Rumah : desa pangorayan propp panekasan

k. Nomor Telepon / HP : 085204900418

l. Alamat e-mail : fauzaannao@gmail.com

m. KTP : 3528050506830017

n. NPWP

II. RIWAYAT PANGKAT

 Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK

dst

III. RIWAYAT JABATAN

No
Uraian Singkat Kontak
Nama
Tugas dan Periode Atasan
No Jabatan Nomor SK Atasan
Kewenangan Menjabat Langsung
Langsung
Jabatan (telepon,
HP)

dst

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

 Nama Sekolah /
Pendidikan Jurusan Nomor Ijasah
Universitas

Sekolah Dasar SDN

PAMGORYAN

SLTP MTS BUSTANUL.

MUBTADIIN

SLTA /SMU MKN 2

PAMEKASAN

Diploma

S1 TEKNIK
INFORMATIKA

S2

S3

V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama Diklat/ Lembaga

No Nomor Sertifikat Tahun
Shortcourse/Workshop Penyelenggara

dst

VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN

Nomor Surat
Nama Tim / Kelompok Kerja Instansi / Lembaga Tahun
Penugasan
 dst

VII. PRESTASI

Pemberi Tahun
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat**
Penghargaan Perolehan

dst

*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.

**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VIII. KARYA TULIS

Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan

No Judul Tahun

dst
IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi / Kegiatan Jabatan Tahun

dst

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi
dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar,
saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

Keterangan :

Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu
ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

F-3
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan :
Unit Kerja : .....................................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : .....................................................................................................

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan
yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Kementerian
Pemuda dan Olahraga.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

F4
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG
MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akhmad fauzan..

NIP : 3528050506830017.................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan 05, 06 1983...................................
Jenis Kelamin : Laki. Laki...
Alamat : Desa pangorayan proppo pamekasan...............
....................................................................................................
Nomor Telepon/HP : 085204900418...................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak pernah dan/atau tidak sedang
dijatuhi hukuman penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
berkekuatan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi

persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

F-5
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN KLARIFIKASI REKAM JEJAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akhmad fauzan..

NIP : 3528050506830017.................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan 05, 06 1983...................................
Jenis Kelamin : Laki. Laki...
Alamat : Desa pangorayan proppo pamekasan...............
....................................................................................................
Nomor Telepon/HP : 085204900418...................

menyatakan bersedia untuk dilakukan rekam jejak oleh panitia seleksi Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 terkait data-
data saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi

persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

F- 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI

 PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad fauzan..

NIP : 3528050506830017.................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan 05, 06 1983...................................
Jenis Kelamin : Laki. Laki...
Alamat : Desa pangorayan proppo pamekasan...............
Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus

atau anggota partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 dan dibuat dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

TUK MENGIKUTI RANGKAIAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN

PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PEMUDA DAN
OLAHRAGA
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa :

Nama : Akhmad fauzan..

NIP : 3528050506830017.................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan 05, 06 1983...................................
Jenis Kelamin : Laki. Laki...
Alamat : Desa pangorayan proppo pamekasan...............
....................................................................................................
Nomor Telepon/HP : 085204900418...................
Jabatan : Analisis data dan. Informasi (AD)
Unit Kerja : KEMENPORA
Instansi : .Kemenpora...........

memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018, dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti proses seleksi dimaksud .

Pamekasan15 juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP
 F-8
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akhmad fauzan..

NIP : 3528050506830017.................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan 05, 06 1983...................................
Jenis Kelamin : Laki. Laki...
Alamat : Desa pangorayan proppo pamekasan...............
....................................................................................................
Nomor Telepon/HP : 085204900418...................
Pendidikan Terakhir : S1 TEKNIK INFORMATIKA
Alamat : Bettet kaupaten Pamekasan madura...

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa data-data yang saya

pergunakan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 adalah benar data pribadi saya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kementerian Pemuda dan Olahraga.
Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP

F-9
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad fauzan

NIP : 3528050506830017
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan 05, 06, 1983
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Instansi : Bustanul mubtadiin

dengan ini menyatakan komitmen saya untuk :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung dan tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan
tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Kementerian Pemuda
dan Olahraga serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan
yang dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (bermaterai)

Nama : akhmad fauzan

NIP