Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111515010220P000033

111515010220P000033
FKTP : Pejawaran (11151501)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANJARNEGARA(0144)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD HJ. ANNA LASMANAH BNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUYITNO Umur : 53 Tahun : 01-Jul-1966

No. Kartu BPJS : 0000537398234 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 06 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Feb-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 13:00


dr. Ica Trianjani S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUYITNO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)