Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111515010120P000399

111515010120P000399
FKTP : Pejawaran (11151501)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANJARNEGARA(0144)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD KRT Setjonegoro

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LUSIANA TRI PERTIWI Umur : 12 Tahun : 11-Nov-2007

No. Kartu BPJS : 0002524809598 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Cluster headache syndrome (G44.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 27 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Jan-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00


dr. Ica Trianjani S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Apr-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LUSIANA TRI PERTIWI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)