Anda di halaman 1dari 1

IDENTIFIKASI PASIEN DI

PELAYANAN UMUM, MTBS, KIA-


KB, GIGI, GAWAT DARURAT,
PONED
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Khusnus Khotimah SSiT, M. Kes


Pejawaran NIP. 19740722 199301 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah petugas menyapa dan menanyakan kartu identitas pasien ?
2. Apakah petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan Catatan
Medis yang ada ?
3. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat pada pasien ?
4. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian untuk
mendapatkan pemeriksaan tanda vital dan kajian awal klinis, untuk
selanjutnya mendapatkan pemeriksaan dari dokter ?
5. Apakah dokter mengkonfirmasi kembali identitas pasien sebelum
melakukan pemeriksaan ?
6. Apakah dokter memberikan pelayanan medic dan resep yang telah
diisi dengan identitas lengkap pasien ?

 Ya
Compliance rate (CR) = X 100 % = %

 Ya + Tidak

Pejawaran, .................................
Pelaksana/Auditor

( ............................... )