I. IDENTITAS PASIEN :
NO REGISTER : 62.12.21
MRS : 21 Januari 2020 Pukul : 21.45 WIB
Nama : Ny. WYY Nama Suami : Tn. S
Umur : 39 tahun Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tanga Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Lampung Suku : Sunda
Alamat : Bandarlampung Alamat : Bandarlampung
II. ANAMNESA :
Diambil dari : autoanamnesis Tanggal/ Pukul : 21 Januari 2020
1. Keluhan
a. Utama : Perut mulas sejak subuh
b. Tambahan : keluar air-air
2. Riwayat pasien sekarang :
Pasien G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke IGD RSAM dengan keluhan
pinggang dan hilang timbul. Keluhan disertai keluar air-air dari kemaluan
yang tidak dapat ditahan dan berwarna keruh. Pasien sebelumnya melakukan
antenatal care di bidan dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah sebesar
180/110 mmHg pada usia kehamilan 19 minggu. Riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat
pandangan mata kabur (-), mual muntah (-). Pasien mengatakan gerakan janin masih
dirasakan aktif.
3. Riwayat haid
Haid pertama umur : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : ± 50 cc
HPHT : 7 Mei 2019
Taksiran persalinan : 14 Februari 2020
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1 Selama : 9 tahun
5. Riwayat Obstetrik
N Tgl/Bln/T Jenis Berat Usia Jenis Penolon Keteranga
o h Kelami Bada ana Persalina g n
Persalina n n k n
n
1 Hamil
saat ini
6. Riwayat penyakit
a. Penyakit dahulu
Tidak ada
b. Penyakit dalam keluarga
Tidak ada
7. Riwayat operasi
Tidak ada
8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi
Suntik selama 2 tahun
9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperikasa oleh : Bidan
b. Keluhan dan kelainan : tidak ada
c. Imunisasi : tidak ditanyakan
10. Hal – hal lain
Tidak ada
b. Pemeriksaan dalam
Inspekulo (tidak dilakukan)
Portio :
OUE :
Fluksus :
Flour :
Erosi/ polip/ laserasi :
Vaginal taucher
Portio : teraba lunak
Pendataran : 50%
Pembukaan serviks : 3 cm
Ketuban :-
Bagian terendah : kepala
Penurunan : H II
Penunjuk : UUK
V. RESUME
Pasien G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke IGD RSAM dengan keluhan
pinggang dan hilang timbul. Keluhan disertai keluar air-air dari kemaluan
yang tidak dapat ditahan dan berwarna keruh. Pasien sebelumnya melakukan
antenatal care di bidan dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah sebesar
180/110 mmHg pada usia kehamilan 19 minggu. Riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat
pandangan mata kabur (-), mual muntah (-). Pasien mengatakan gerakan janin masih
dirasakan aktif.
VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis kerja
G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase laten dengan hipertensi kronis +
riw. KPD + infertil primer, JTH preskep
VII. PENATALAKSANAAN
Infus RL
Nifedipin tab 10 mg
MgSO4 6 gr drip 28 tpm
MgSO4 4 gr bolus
Dopamet tab 500 mg
Pantau kemajuan persalinan
VIII. Prognosa
Dubia