Anda di halaman 1dari 5

STATUS OBSTETRI

KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

NAMA MAHASISWA : Anis Syafa’atul Husna


NIM : 1818012115

I. IDENTITAS PASIEN :
NO REGISTER : 62.12.21
MRS : 21 Januari 2020 Pukul : 21.45 WIB
Nama : Ny. WYY Nama Suami : Tn. S
Umur : 39 tahun Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tanga Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Lampung Suku : Sunda
Alamat : Bandarlampung Alamat : Bandarlampung

II. ANAMNESA :
Diambil dari : autoanamnesis Tanggal/ Pukul : 21 Januari 2020

1. Keluhan
a. Utama : Perut mulas sejak subuh
b. Tambahan : keluar air-air
2. Riwayat pasien sekarang :
Pasien G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke IGD RSAM dengan keluhan

perut mulas sejak subuh. Perut mulas dirasakan menjalar sampai ke

pinggang dan hilang timbul. Keluhan disertai keluar air-air dari kemaluan

yang tidak dapat ditahan dan berwarna keruh. Pasien sebelumnya melakukan

antenatal care di bidan dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah sebesar

180/110 mmHg pada usia kehamilan 19 minggu. Riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat

pandangan mata kabur (-), mual muntah (-). Pasien mengatakan gerakan janin masih

dirasakan aktif.

3. Riwayat haid
Haid pertama umur : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : ± 50 cc
HPHT : 7 Mei 2019
Taksiran persalinan : 14 Februari 2020
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1 Selama : 9 tahun
5. Riwayat Obstetrik
N Tgl/Bln/T Jenis Berat Usia Jenis Penolon Keteranga
o h Kelami Bada ana Persalina g n
Persalina n n k n
n
1 Hamil
saat ini

6. Riwayat penyakit
a. Penyakit dahulu
Tidak ada
b. Penyakit dalam keluarga
Tidak ada
7. Riwayat operasi
Tidak ada
8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi
Suntik selama 2 tahun
9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperikasa oleh : Bidan
b. Keluhan dan kelainan : tidak ada
c. Imunisasi : tidak ditanyakan
10. Hal – hal lain
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tapak sakit sedang Suhu : afebris
Kesadaran : compos mentis Keadaan gizi : baik
Tekanan darah : 180/120 mm/Hg Tinggi badan :-
Nadi : 100 x/Menit Berat badan :-
Respiratory rate : 20 x/Menit

Kulit : turgor baik Abdomen : dbn


Muka : normosefal Punggung : dbn
Mata : tidak anemis Rectum/ anus : dbn
Hidung : tidak deformitas Ekstremitas : dbn
Leher : KGB tak teraba Reflex : dbn
Jantung : murmur (-), Sensibilitas : dbn
gallop (-)
Kel, limfe : dbn
Abdomen : dbn Kepala : dbn
Hati : dbn Telinga : dbn
Limfa : dbn Mulut/ gigi : dbn
Ginjal : dbn Dada : dbn
Kandung kemih : dbn Paru : dbn
2. Pemeriksaan obstetri
a. Pemeriksaan umum
Inspeksi : abdomen tampak cembung
Palpasi :
Leopald I : teraba bulat lunak, kesan bokong
Leopald II : teraba rata memanjang disebelah kanan, kesan
punggung kiri dan teraba kecil-kecil disebelah kiri, kesan
ekstremitas
Leopald III : teraba bulat keras, kesan kepala
Leopald IV : divergen
TFU : teraba 1 jari di bawah px, 38 cm, TBJ : 3875 gram
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : DJJ 142 x/m, regular
His : 2x/10’/30”

b. Pemeriksaan dalam
 Inspekulo (tidak dilakukan)
Portio :
OUE :
Fluksus :
Flour :
Erosi/ polip/ laserasi :

 Vaginal taucher
Portio : teraba lunak
Pendataran : 50%
Pembukaan serviks : 3 cm
Ketuban :-
Bagian terendah : kepala
Penurunan : H II
Penunjuk : UUK

c. Pemeriksaan panggul (tidak dilakukan)


Arkus pubis :
Dinding samping :
Spina ischiadika :
Linea innominata :
Promontorium :
Conjugate diagonalis :
Conjugate vera :
Ujung sacrum :
Kesan panggul :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. LABORATORIUM
a. HB : 12,5 g/dL
b. Proteinuria : 30 mg/dL
c. Pemeriksaan lab lainnya : trombosit 198.000/µL, leukosit
18.400/µL
2. Pemeriksaan lain
a. USG (tidak dilakukan)

V. RESUME
Pasien G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke IGD RSAM dengan keluhan

perut mulas sejak subuh. Perut mulas dirasakan menjalar sampai ke

pinggang dan hilang timbul. Keluhan disertai keluar air-air dari kemaluan

yang tidak dapat ditahan dan berwarna keruh. Pasien sebelumnya melakukan

antenatal care di bidan dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah sebesar

180/110 mmHg pada usia kehamilan 19 minggu. Riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat

pandangan mata kabur (-), mual muntah (-). Pasien mengatakan gerakan janin masih

dirasakan aktif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/120 mmHg, HR 100 x/menit, T afebris.


RR 20 x/menit. Pada pemeriksaan VT didapatkan portio teraba lunak, pembukaan
3 cm, terbawah kepala, penunjuk UUK. Hasil labolatorium Hb 10,8 g/dL, protein
urin 30 mg/dL, trombosit 198.000/µL, leukosit 18.400/ µL.

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis kerja
G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase laten dengan hipertensi kronis +
riw. KPD + infertil primer, JTH preskep

VII. PENATALAKSANAAN
Infus RL
Nifedipin tab 10 mg
MgSO4 6 gr drip 28 tpm
MgSO4 4 gr bolus
Dopamet tab 500 mg
Pantau kemajuan persalinan

VIII. Prognosa
Dubia