Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, Januari 2020

Yth. Koordinator Komisi Disiplin

DIKLATJUT 05 Tahun 2020

KOPMA dr. Angka ITS Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NRP :
NA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Tingkat
Lanjut (DIKLATJUT) 05 Kopma ITS 2020 pada hari …………Tanggal……………Tahun
………. Pukul ………………………… dikarenakan…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dalam kemudian hari saya
melanggar surat izin ini, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan.

Surabaya,31 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

NA………

NB : Surat izin diserahkan ke SC/Komisi Disiplin Maksimal 1 Jam Sebelum Meninggalkan Acara